运动损伤康复治疗

 

一、心理康复治疗

运动心理学是将心理学原理应用于运动和训练的科学，通常是用于提高运动成绩。在运动损伤后的功能恢复，尤其在运动员的运动成绩的达标训练中，将心理学原理应用于运动损伤后的康复治疗，并不仅仅限于运动员提高运动成绩，而是针对每个参与治疗、被治疗人员发掘其潜能，帮助患者强化自我控制能力、增强自信心，即便最终的康复目标并不能恢复到取得优异的运动成绩，也会对个体心理和情绪产生积极的影响，取得高质量的治疗效果。应用运动损伤后的心理康复原理，将仍然是我们需要加倍努力工作的方向。

(一)心理康复治疗的重要性

运动损伤很常见。运动员的运动经历可能包含着巨大压力，运动损伤是竞技运动员面临的最严峻的挑战之一，对运动员和整个运动团队都有很不利的影响。对运动损伤心理学理论及模型的理解与分析，有助于指导人们采取适当的心理措施来预防和减少运动损伤发生，同时也有利于损伤或手术后的康复。对于促进竞技运动与体育活动中保持身心健康，具有重要的理论和实践价值。当前，在运动损伤的治疗学中，现代运动医学与康复医学的发展已使许多受伤运动员的康复时间大大缩短，但运动损伤后的心理康复治疗仍然比较滞后。损伤使机体功能水平明显下降，同时所发生的负性事件在心理上也造成伤害。发生严重损伤的运动员均伴有不同程度的心理问题，多数运动员受伤后不能正确评价自己，忧郁、焦虑状态为比较普遍的现象，担忧能否重新完成竞技运动。对康复进程和治疗效果也会产生消极的影响，甚至有的结果导致运动员对康复和重返赛场失去信心，因而终结运动生涯。由此带来的诸多问题，如何在损伤后正确对待和处理问题，其对运动员身心健康的恢复，越来越受到广大运动医学、康复医学专家和教练员的关注。

学习运动损伤的心理原理和技能。康复治疗人员首先需要掌握相关的理论知识和技能，理解导致运动损伤发生的心理因素及其作用；认识应激对运动损伤发生的影响；了解运动损伤发生后的心理反应，区分正常的紧张焦虑与不正常的焦虑特征，通过认识运动中非正常的焦虑与典型的正常焦虑的表现，运动康复治疗人员可以从中获得更多、更准确的信息。如果能够在康复治疗中应用心理训练技能，指导运动损伤的康复，会起到不同的效果。心理训练的四个基本方面，即目标设置技术、唤醒调节技能、注意集中的技能和认知一行为的心理程序。运动康复治疗人员要学会制订运动损伤的心理康复计划，了解运动中预防运动损伤发生的方法。要了解如何正确评价、关心运动损伤后心理状态和消除负性心理影响，无论对普通患者还是运动员都很重要。

运动心理包括运动心理学和训练心理学两个方面。运动心理学主要涉及运动动机、运动激情、运动情绪、心理意志、运动流畅体验、认知与运动技术、运动训练、运动任务、运动决策、运动损伤、兴奋剂和团队建设等。训练心理学方面有体育活动和剧烈活动的心理作用、教学参与、体育活动与衰老、青少年运动中自觉锻炼、形体自我概念、家人在体育参与中的角色、锻炼与认知等等。

运动损伤康复治疗中更密切相关的多为应激反应、应对策略、应对资源的利用，包括心理意志、运动情绪、认知与运动专项技术再学习、运动决策等，甚至影响到运动员的竞技水平发挥、转项目和退役问题。由于竞技体育运动员的治疗与普通人群不同，需要在运动状态下获得功能的康复，在最短时间内获得最大程度的功能恢复。我们在对国家队优秀运动员注重康复早期运用记忆模式训练、表象训练技能等方法，对运动员重新回归赛场，获得优秀的比赛成绩起到重要作用。

(二）常用心理康复方法

调整认知，正确控制应激反应对康复效果的影响在不可预测的损伤发生后，将会对运动员造成强烈的心理应激，随之进入心理应对过程。运动员受伤后常表现出不能正确地评价自己，特别是优秀运动员，感觉自身价值下降。如果严重的损伤一直不能好转时，多数运动员很难控制自己的情绪，易怒、失落感、负罪感，对预后产生悲观态度。焦虑、抑郁、孤独、脆弱，情绪较为明显，也明显地表现在对康复治疗依从性差的不良状态。多数患者希望知道损伤的严重程度和对将来的影响,几乎所有受伤运动员都希望能够得到亲人、教练和领导的理解和关心。因此，调整认知，分析损伤与修复的客观情况，正确认知和评估损伤程度，通过心理调试与训练，在运动员运动损伤后的康复过程中施加心理治疗与干预措施，让其了解预期的康复目标，可以有效控制应激反应，有助于运动员运动损伤后的心理康复。

设置目标，对运动功能康复的积极影响无论是达到运动成绩的目标还是康复治疗设定的目标，都应该很明确，二者密切相关。作为心理训练的技巧，目标设置是重要的措施之一。设定切实可行的使绩效提高的目标，既有挑战性又符合实际情况，并非是遥不可及的，应该是可测定的。康复和运动技术实际性恢复目标，反映个人现有的功能水平以及技术的可提高程度，贯穿整个康复过程。利用心理应对策略对精神状态明显影响，采用符合实际的心理提示和导向，如各种心理支持，是达到正确的康复训练目标的有利措施。治疗人员诱导运动员对待损伤的心态、处理压力的技巧都将影响康复进程，影响实现设计的预期目标。积极配合康复治疗人员的主动诱导训练，比自我否定和抑郁状态的运动员康复治疗的进度更快。后者通常多采用愿望性思维策略，既往有损伤史的运动员恢复较快；但如果在同一部位反复受伤，也会削减对康复治疗的信心。所以，依据运动员性格特点和损伤情况，制订合理的个体化的康复性训练计划，让其充分了解损伤与修复的辨证关系，远期与近期目标的可实现性，并且给予正确的心理支持的正向作用，可以获得局质量的康复效果。我们在为中国国家游泳队2名优秀运动员膝部多韧带重建、半月板缝合修复术后，采用早期心理康复对策，制定每周、每月的阶段目标和最终目标，在局部2周拆线后就开始游泳池内体能和部分技能训练，术后15周后便获得全国2项冠军、12个月后获国际比赛金牌的好成绩。在术后安全保障的前提下，尽早归队训练，有利于运动员心理康复，有助于加速康复的进程。

社会支持对康复的影响运动员恢复竞技运动和获得最佳水平，重要的条件就是依赖社会资源的支持。我们观察到所治疗的优秀运动员中获得体育局领导、运动队领导、教练员的积极关注，对运动员个人整体状态恢复以及整个运动队都有重要影响。教练员表现出符合实际的期待和耐心，有助于促进队员康复进程中主动配合，尤其在归队后仍需要进行长期康复治疗时，教练员的积极心态、鼓励和客观评价、科学训练，可以坚定运动员战胜伤痛的信心，保持积极的康复训练配合态度。康复治疗人员、运动员保持与教练员、运动队的密切关系，是帮助运动员早日恢复的有效措施。我们的实践证明，通过心理训练的技术可以来提高个人竞技技术水平或团队的绩效。上海男排主攻手髌腱断裂修复后很快回到他的团队参加一般训练，在当年的全国联赛回到主攻位置，对团队士气恢复起到重要作用。然而，良好的团队关心的氛围和给予该队员的热情鼓励，是他保持主动参与、主动与康复医师保持联系及良好训练激情的保证，是其恢复到最好功能的前提，也使整个团队再次获得全国比赛冠军。提示康复治疗人员对受伤运动员的长期恢复的关注程度、及时修订治疗目标和计划，包括让运动员、教练员主动参与制订，也是积极有效的心理支持。在备战奥运会期间，我们为多名受伤的运动员督促术后早期开始运动专项的心理演练，如表象训练。运动员手术拆线后即归队，与其他运动员一起生活、个别训练，给运动员以归属感。使运动员均在预期时间内恢复功能，重返赛场，为国家争得了荣誉。

二、肌力训练

提高肌力、耐力、肌肉的适应性和协调性，对恢复运动和提高运动成绩，防止运动再损伤、提高运动效率是十分重要的。肌力和耐力训练原则与常用的训练方法，有以下几个方面。

（一）肌力与肌耐力训练注意事项

训练前要做热身运动；损伤或术后早期训练要保护损伤部位；在使用负荷器材或设备前，要了解如何操作，治疗人员要介绍在使用设备时容易出现的问题；强调训练在个人能够承受的负荷范围内进行；逐渐增加负荷；训练要兼顾所有大肌肉群，包括健侧肢体，使其均衡进步；重力和有不安全因素的训练，如杠铃举重训练需要有人协助或保护；不要过度训练，容易再损伤；训练时注意正确呼吸，不要憋气，如举杠铃上举时呼气，回到原位时吸气。

（二）训练方法

1、负荷强度训练 根据训练肌力和耐力的目标不同而有差异，高强度对提高肌力有效，低强度对增加耐力有效。

2、训练量化 训练中将负荷量化的方法比较多，如反复一个动作的次数。例如：肌力训练直腿抬高，每次下肢伸直抬高，可加沙袋负荷3～5s，回到原位，再重复该动作6～8组，重复1～3遍。肌耐力训练每个动作5～l0s,每次反复做20～50次，做1～5遍。每遍间隙至少休息2～3min。

3、运动频率 最多2d训练1次，最少每周训练1次。

4、超负荷训练 采用高于平时训练总量，可有效增加肌肉力量，使肌肉强壮。常用方法：增加强度，即重量或阻力；增加次数，即增加同一重量负荷下连续次数，用1RM计算，即仅能完成1次的最大负荷。总训练量，即强度乘以反复次数和反复遍数。

5、肌力协调性训练 肌力协调性是指肌肉间相互配合的功能。不同的运动项目，应用的主要肌群不同，根据运动专项技能，在适当时机增加该专项运动的基础肌力训练项目，例如足球运动员受伤恢复早期，注意训练下肢运动的肌力与灵活性，训练方式必须与足球运动的基础动作相仿，训练特定肌肉。只有结合实际的特定项目训练，才能达到增进肌力协调性训练目标的目的。

6、增强髋部肌群肌力

（1）患者取侧卧位，患腿在上健腿在下，治疗人员面向患者站立，用两手托起患腿至水平位，然后让患者做主动的全范围屈髋动作。

（2）患者取侧卧位，患腿在上健腿在下，用一滑板托起患腿至水平位，然后让患者做主动全范围屈髋动作。

（3）患者取仰卧位，下肢屈髋、屈膝，治疗者面向患者站立，双手将下肢托起，屈髋、屈膝90°，下方手托住足跟及踝关节，上方手放在大腿远端，向足的方向施加阻力。

7、增强髋后伸肌群肌力

（1）取侧卧位，患腿在上健腿在下，术者站在病人身后，用两手托起患腿至水平位，然后让患者做主动的全范围伸髋动作。

（2）患者取俯卧位，下肢伸直然后让其做全范围伸髋动作。

8、增强内收肌群肌力

（1）患者取仰卧位，健腿往健侧外展，患腿伸直，用一滑板将患腿托至水平位，然后让其主动在滑板上全范围的内收髋。

（2）患者取侧卧位，患腿在下伸直，术者站在其侧面用双手托起健肢至外展位，然后让其主动全范围的抗阻内收髋，或站立位做全范围的抗阻内收髋。

9、增强髋外展肌群肌力

（1）患者取仰卧位，两腿伸直，然后让其主动全范围外展髋。

（2）患者取侧卧位，患腿在上伸直，然后让其主动全范围外展髋，或站立位做全范围外展髋。

10、增强髋内、外旋肌群肌力

（1）取仰卧位，健肢伸直。术者站在病人患肢侧将患肢屈膝、屈髋90°，让小腿置于水平位，然后让其全范围内旋、外旋髋关节。

（2）取仰卧位，健肢伸直,用吊带将患肢屈膝、屈髋90°，让小腿置于水平位，然后让其全范围内旋、外旋髋。

（3）患者取坐位，在其踝部放一沙袋，让其做主动的内、外旋髋关节。

11、增强膝部肌群肌力

（1）取侧卧位，双下肢伸直，患侧在上，做主动外展运动。

（2）患者取侧卧位，双下肢伸直，患侧在上，用一滑板将患侧小腿托起至水平位，然后让其在滑板上主动全范围屈膝。

12、增强屈膝肌群肌力

（1）膝部屈曲主动运动：患者取俯卧位，双下肢伸直。让其主动全范围屈膝,或站立位做全范围伸膝动作。

（2）俯卧位，双下肢伸直，在其小腿的远端放一沙袋，然后让其全范围屈膝抗阻训练，或将弹力带或弹賛的一端固定在床头，一端固定在小腿的远端，做全范围屈膝。

13、增强伸膝肌群的肌力

（1）取侧卧位，健侧下肢伸直，患侧在上，术者面向患者站立，并用双手将患侧小腿托起至水平屈曲位，然后让其主动全范围伸膝。

（2）取坐位，做全范围的伸膝动作，可将沙袋放置于小腿远端，进行抗阻训练。

14、增强踩部背伸肌群的肌力

（1）患者取卧位或坐位，做全范围的踝背伸动作。

（2）将弹力带放在足背，两端固定在远端，做全范围背伸踝的动作。

15、增强踩跖屈肌群肌力

（1）取侧卧，患肢在上，患肢置于水平位，做全范围的踝跖屈动作。

（2）用弹力带做抗阻力全范围跖屈踝。

16、增强踩内、外翻肌群肌力

（1）患者仰卧，双下肢伸直，做全范围的踝内、外翻动作。

（2）坐位或站立位，让患者主动做全范围的踝内、外翻动作。

（3）仰卧，双足分开，将弹力带绕在双足上并绷紧，训练时一足固定，另一足做外翻或双足同时外翻。

三、关节活动度训练

关节活动度训练（range of motion training)是采用主动与被动的方式，预防和改善关节功能障碍的运动治疗方法。以下介绍几种关节活动度训练基本方法。

(一)膝关节活动度训练

1、被动运动 被动运动可以由其他人员施行，也可由患者用健肢支持或者器械协助完成ROM训练。患者位于正确体位，肢体放松。治疗人员托住肢体远端，稳定近端，动作平稳缓慢地运动，切匆施于暴力；运动范围控制在无痛范围进行，逐渐增加运动范围。

2、主动运动 由患者靠自己的力量主动用力完成的运动。屈曲训练：滑板运动取仰卧位，和健侧足放于患肢踝关节后方，托起患肢置于木板或墙壁上方，患肢缓缓向下垂直滑行，健肢置于患踝下方随之下行，保护患肢避免突然过猛下滑，造成损伤。

3、主动辅助运动 由患者自己用健侧肢体，辅助患侧肢体，或者在患者主动用力完成运动的同时治疗人员给予一定外力辅助完成运动的方法。或者通过辅助器具协助，如棍棒，滑轮等完成。有助于过渡到完全主动运动，改善关节功能和全身情况。要避免对辅助运动产生依赖，代替了主动运动。

（1）膝伸展训练

①膝伸展训练1：取仰卧位。健足放于患肢踝下方，向前伸展,带动患膝伸直，直至膝部紧张感，保持3～5s，恢复原位，重复以上动作。

②膝伸展训练2：取俯卧位：将一圆枕置于患肢小腿后方，向垂直于床面用力，直到膝关节部紧张感，保持3～5s，放松，重复以上动作。促进膝关节伸展。

③膝伸展训练3：取坐位或半坐位，膝关节伸直。用绳带一端套在患足上，另一端双手握住，平稳地向躯干方向牵拉，直至腘窝区有紧张感，保持3～5s,重复以上动作15～20次，对抗后关节囊粘连，增加关节伸展度。

④膝关节终末伸展训练4：在患肢膝部下方放置软垫或枕头，保持屈膝约30°。足跟抬离床面直至与患膝伸直平齐。保持绷紧膝关节。维持5～10s。恢复原位，再重复以上动作。每组10～20遍。每天3次。

（2）膝屈曲训练

①膝屈曲训练1：滑板训练可保持和增加关节屈曲度训练。仰卧位，将患肢伸直放置于墙面或者直立的木板上方，缓慢屈膝使足向床面滑行，逐渐加大膝关节屈曲角度，在最大限度屈曲度保持3～5s，或者坚持更长时间。然后放松，再重复以上动作。

②膝屈曲训练2：俯卧胭绳肌牵拉训练。俯卧屈曲患膝抬起小腿，足踝处绑一条绳带，每次牵拉>l0s，然后依靠重力缓慢放松使膝关节伸直。重复牵拉动作。

关节活动度的训练要注意抓基础动作训练、早期就开始建立正确运动模式、认真正确地完成单个动作。治疗人员要及时纠正患者不规范动作，鼓励患者保持良好的依从性，保证获得较好的最终治疗效果。

(二)持续被动运动

关节的持续被动运动（continuous passive motion, CPM）是利用专用器械使关节进行持续的、缓慢的、被动的运动训练，旨在恢复关节活动范围到正常状态。术后早期即应用CPM有利于关节周围组织的修复，运动有助于促进组织内血液循环，消除肿胀，防止下肢深静脉血栓，缓解疼痛，预防关节制动引起关节、肌肉及韧带的营养障碍，关节粘连挛缩等。

1、主要方法

（1）患肢摆放正确关节角度和体位，上、下连接杆的中央轴连接部位对准关节中轴，肢体固定力量适中。

（2）接通电源，将角度选择按钮调到需要档次。检查无误后打开开关，CPM仪即带动髋、膝关节缓慢而有规律的在设置的ROM范围内做被动伸屈运动。要求在整个活动范围内角速度恒定。

（3）活动角度由可动范围开始，以无痛为度，逐渐增加到最大角度。

（4）运动幅度及速度根据不同个体，不同手术和患者耐受力确定。运动范围：最初运动范围0°～60°，根据病人耐受情况每天或每周增加10°。术后早期被动运动的范围应大于主动运动范围。运动范围定为不引起疼痛为原则。10°～130°，每次持续1～2h，每日2～3次，共2～3周。重复频率：每周期45s，运动速度约每秒2°，每2～5min一个周期。每次30～60min，每日2～4次，或者连续使用3～5h。强调不要忽略在保护性控制状态下进行主动运动训练。

2、注意事项 注意CPM机正确体位角度、时间、速度设定的准确量，运动时应该尽可能将CPM运动角度控制在无痛状态下进行,ROM活动范围通常有误差。及时调整角度，提高有效率。应注意将患肢牢固地固定在CPM机上，确保肢体不被异常外力牵拉造成移位和不适，避免创伤部位在治疗中产生微动，增加局部的摩擦力，加重损伤。

四、关节开链与闭链运动训练

关节运动链是指人体将不同部位通过关节连接而组成的一个复合运动链。例如，上肢由肩带、肘关节、腕关节、手等关节联合形成上肢运动链。同样下肢由髋关节、膝关节、踝关节、足等形成下肢运动链。关节运动链的运动模式分为闭链运动（closed kinematic chain, CKC)和开链运动（open kinematic chain，OKC)。近年来，通常在关节康复运动训练中引用了这个概念，并在运动医学、康复医学界不断听到对这一运动训练的概念和方法发表的不同意见。开链运动（OKC)和闭链运动（CKC)的概念最早是1956年由Steindler在《运动机能学》一书中提出，开链运动与闭链运动对同一肌肉所作用的模式不同。在关节康复治疗中具有重要的运动学与生物力学意义。OKC和CKC的区别不是运动学上的简单排列，而是将负荷传递至膝关节的方式不同。开链训练产生负荷是作用在胫骨上传递至膝关节；而闭链运动产生的支撑面的反作用力是作用在整个下肢的关节传递。

(一)闭链运动

闭链运动(CKC)指肢体远端固定而近端关节活动的运动，是典型的多关节参与的负重运动。如下蹲、上下台阶、固定功率车、步行时的支撑相等。运动时髋、膝、踝等多个关节运动时形成一个闭合的环。例如站立位进行下蹲运动或踏车运动。闭链运动的特点是活动范围小，运动类似膝关节日常生理负荷状态。闭链实际上是将开链的旋转运动转换成线性运动，因此在运动时不增加关节的剪切力，对关节有保护作用，更接近功能性康复。对于某些疾患如膝关节前交叉重建(ACL)或松弛的关节，提供了早期、安全、有效的康复手段。

Fitzgerald GK对膝关节前交叉韧带(ACL)重建术后CKC和OKC训练的论述中，认为关于功能训练中能否对ACL移植肌腱产生过度应力，导致ACL损伤的问题，所以对于新移植的韧带，CKC安全性比OKC要高。两种训练方法在增加胫骨移动能力时OKC运动产生的剪切力大于CKC。CKC在运动时不增加关节的剪切力和纵向拉力，是对ACL、PCL、半月板重建术后康复起保护作用的训练方法。在闭链运动时，同时使伸肌与屈肌收缩，主缩肌和拮抗肌共同协调收缩，减少力矩，减少新移植韧带的负荷受力，维持关节稳定。在膝关节韧带重建术早期，选择闭链训练方式，提高康复训练的安全性。

CKC的训练方式，可使数个关节同时运动，刺激关节本体感受器，产生肢体的运动和保护性反射弧活动，有利于保护ACL、CKC中多平面和加速减速运动使运动接近肌力专业训练的运动形式，既加强了协同肌也加强了拮抗肌，能充分训练关节整体的协调性和促进关节本体感受器功能恢复，从而促进关节的稳定性。通常认为CKC运动比OKC运动训练能获得更多的关节功能康复的效果。

训练对胫骨和前交叉韧带的牵拉也是不同的，当屈膝30°～45°时，股四头肌收缩产生胫骨前移，屈膝60°～75°则无胫骨前移。股四头肌等张和等长收缩都会增加ACL的张力。所以，在韧带重建术后康复计划的设计中，为减少术后早期运动训练对移植韧带的牵拉影响，提倡在术后早期应用CKC，随康复程序进度，逐渐过渡到使用OKC训练方式，以保证移植韧带的安全性。Bunton等也提出闭链运动训练可以增强和提高人体正常功能的本体感觉反馈能力。其研究表明：闭链运动训练相对于开链运动训练，很大程度上减少了关节运动时的剪切力并增强和促进神经肌肉的协同收缩能力。在生物力学研究分析中提出闭链运动可以增强促进肌群的综合能力、协调能力及完成正常运动功能所需要的本体感觉机制。

争议的关键点仍然是在膝关节前、后交叉韧带(ACL、PCL)损伤重建后的康复训练问题。有人主张ACL、PCL重建韧带术后早期要采用闭链运动训练的模式来进行肌肉力量的训练,是因为移植物强度经历了一个由强急剧减弱，再逐渐增强的过程。因为ACL重建后，移植物需要经历坏死、重新血管化、胶原纤维爬行替代、塑形等过程，最后成为类似于ACL生物特性的替代韧带。因此术后康复计划的制定要考虑重建韧带的愈合与转归的生物学过程。Toutoungi等报道，在下蹲时，ACL上应力的峰值出现在膝关节屈曲35°～40°时，大约为0.55倍体重，随着屈曲角度的增大应力减小，当膝关节屈曲超过50°后，负载就更小。因而提出对于ACL损伤患者的康复训练下蹲运动是比较安全的，即釆用闭链运动的训练。Lutz等认为闭链的收缩同开链比较而言，由于运动方式不同，故其肌肉的募集情况和关节的活动均是不同的，对闭链而言，要完成膝关节的屈伸动作，需同时收缩屈肌和伸肌，即闭链的一个特征就是同时收缩的存在。Augustsson等认为由于闭链实际上是将开链的旋转运动转换成线性运动，因此运动时不增加关节的剪切力，可以增加保护作用，更接近于功能性康复，对于ACL重建或松弛的关节，提供更加早期、安全、有效的康复方式。

（二）开链运动

开链运动指运动时肢体近端固定而远端关节活动的、典型不负重的单关节运动。如直腿抬高、坐位伸膝训练、步行时的摆动相。开链的运动特点是各关节链有其特定的运动范围，远端的运动范围大于近端，速度也快于近端。在等速测试评估中观察到，肌肉爆发力指标中到达峰力矩的时间（TPT)，即伸屈膝部肌肉达到最大力量的时间，在开链运动短于闭链运动，因此在强化肌力的训练中，肌肉爆发力的训练应选择开链训练。另外，主张早期激进的康复方法者认为，应用两种训练方式，测定受试者的ACL的应力，结果表明两种训练方式所产生的应力并无差异。因此他们认为，CKC较OKC安全性大的结论缺乏资料证实。也有人认为，随着手术技术和材料的进步，术后早期新移植的韧带也完全能够承受康复训练所给予的运动量。

Hungerford等学者研究结果证明：髌股关节的应力大小取决于训练中膝关节的运动范围。为避免髌股关节产生过度的应力，OKC训练需限制膝关节由90°至60°的活动度；CKC训练需限制膝关节由完全伸直位至大约45°屈曲位。在ACL重建的病例中，CKC训练控制运动角度在45°～90°,可以显著地减小髌股关节的压力，有效地防止或治疗髌骨关节损伤和韧带损伤。这提示我们闭链运动与开链运动皆可应用于ACL重建的早期康复中。

目前的重建手术仍不可避免地出现韧带一定程度的松弛。在膝关节高度屈曲位受模拟重力时，PCL、ACL韧带的长度将出现明显的增长，并随着屈曲程度的加大而增加，ACL的拉伸超过大约2mm时就存在永久变形的危险。有报告重建术后早期，自体移植材料的强度在移植术后3～5周可下降到初始强度的10%～15%。所以，在重建术后早期应当适当保护，避免在高度屈膝的情况下负重，要避免全范围的开链运动，避免引起ACL的显著延长。

通常认为股四头肌收缩将导致胫骨前移，同时牵拉新移植的韧带，故认为股四头肌是与ACL相拮抗的。但是Bodor的研究表明这只是在开链运动中的情况，比如游泳、踢球、摔跤等运动，而在跑、跳、站、走等闭链运动中股四头肌有使股骨向前的矢量，对ACL起保护作用，强有力的股四头肌对于防止ACL损伤和损伤的ACL康复都是有好处的。因此，ACL的康复过程应注重股四头肌肌力的训练，特别是闭链运动的股四头肌练习。但我们治疗的2名国家游泳队的优秀运动员，尽管采用激进的康复计划，ACL重建术后8周，Cybex等速肌力测试结果依然显示腘绳肌肌力仅是股四头肌肌力的50%～60%，提示忽略腘绳肌肌力训练，也将会有一定风险。关于CKC比OKC能较快恢复股四头肌肌力的问题，有研究显示OKC训练方式结合高强度电流刺激可大幅度提高股四头肌扭矩。OKC和CKC方式经过改良，可将ACL移植肌腱和髌股关节的应力的危险减少到最低程度。两种训练方式均适合于模拟功能性活动。当股四头肌肌力恢复后，增强功能是康复治疗的目标，可将两种方式的结合用于肌力恢复。对于开链运动，则可在通过限制运动的角度来减少髌股关节应力的前提下加以应用，尤其在康复的后期，两者应结合起来，以达到关节功能的最大恢复。

(王惠芳 王予彬 白跃宏）

选自王予彬  王惠芳 《运动损伤康复治疗学》第三章《运动损伤治疗原则与方法》

向本书作者致敬！