跟腱断裂的康复过程与功能锻炼

 

什么是跟腱的康复过程？跟腱康复过程与我们所要达到的目的和标准直接相关。跟腱康复的目标是什么？康复的目标就是通过针对性的功能训练，促进手术后机体功能的最大恢复，预防并发症和继发症的发生。通过其它部分的功能训练，对已经失去功能的部分进行补偿，提高生活质量。

跟腱断裂患者在拆除石膏后最主要的想法就是走路，那么第一个初级康复标准就是恢复脱拐走路的能力。面对这样的问题，我们就有了诸多的疑问：什么时候才能下地？什么条件下才能脱离拐杖独立行走？如何防止二断？走路中应当注意些什么事项？吃什么东西才能恢复的快一点？等等等等。

在这里，请谨记一个已康复的老断友的谆谆告诫：康复速度不完全是个人能追求来的。所以群内断友提问有关什么时间该做什么和能做什么的问题，一般回答的都比较笼统。但可以在此明确告诉大家，石膏期短的话，术后韧带组织粘连相对少些，恢复的也能快一些（你要是听谁说过三周拆石膏，从时间上说是比群里的三长加三短的石膏期短，但也要明确说明的是，如果跟腱长的不结实，即使其它功能都无障碍也没用）；有人不明白为什么有的人会快，自己为什么不敢加快进度？第一，人的体质本身存在个体差异，没有可比性。就所经历过的群友来说，年龄不到三十岁的就比三十以上的恢复的快；第二，微创手术的因为其创伤小，恢复起来就要比大多数人的普通手术方法恢复起来要快；第三，有支具（跟腱靴）术后一周就穿，因为便于早期下地活动所以恢复的也能快些，为避免过度依赖跟腱靴，建议背伸角度达到100度左右，并能实现站姿双提单落后，脱靴较为安全稳妥。

此外关于打石膏方法的问题，因为这是治疗问题，应当听你所在医院主治医生的，所以不在群里妄加评论。不过要是医生有把握在术后直接石膏中立位（90度角的石膏）或是有条件能在术后第四周调整角度（有的医生会给断友处理），这样在第六周前，石膏拆除后背伸角度已经是90度了，那么由于你的石膏就是90度，所以相对于那些拆除石膏后，再用撤跟的方法从85度恢复到90度的断友，恢复时间就至少缩短了三周。看到这里，相信大家应该多少明白了一些道理，这个进度与你所在地医生的水平、康复的条件有密切关系。如果不能在术前掌握这些内容，那么术后基本上就不大可能有选择了，所以也就不要去追求什么先进的治疗方法了，毕竟大多数跟腱断裂患者都是手术之后才加入到各个跟腱康复群的。

目前，关于跟腱断裂康复的资料很多，这些资料大多将跟腱断裂康复时间分为三阶段，即：（1）术后0-4周；（2）术后5-12周；（3）术后3个月。这种划分是临床医生根据大多数跟腱断裂患者康复情况划分的一个通用的跟腱断裂康复过程，前提是这些患者愈合良好，并具备一定的康复条件，比如康复医生的指导、必要的康复器械、系统的训练计划等。

当具体落实到每个跟腱断裂患者的康复过程时，如果简单的按照该计划的时间节点进行康复，往往会遇到各种各样的困惑或者问题。产生这些问题的原因基本上可以归纳为如下几点：

（1）每人跟腱断裂的方式、程度不完全一样；

（2）每人以前的运动疲劳程度、损伤程度不完全一样；

（3）每人的体质、体能、年龄不完全一样；

（4）每人跟腱的治疗方式、手术方案、医生的手术水平不完全一样；

（5）每人所用石膏的材料、型式、角度不完全一样；

（6）每人拆石膏的时间、方法、不完全一样；

（7）每人的康复条件、个人锻炼的方法、努力的程度不完全一样。

正是由于这些差别，决定了每个患者在具体的康复过程中，在相同的时间节点上会有很大的康复程度差异。所以，我们需要一种更科学的康复过程（阶段）的划分方法，以适应这种差异，从而更合理地制定不同康复阶段的个性化康复计划。

【浩天康复】在多年的跟腱康复指导实践中，提出了根据足踝功能位（背伸角度）来划分康复阶段的建议，即：石膏期-90度-95度-105度-115度等五个不同的康复阶段。与此同时，我们不断强调和提醒有关时间、角度和力量三要素的协调关系问题。

 

第一阶段：石膏期

目    标：

预防术后血栓，保护修复的跟腱，控制水肿和疼痛，减少瘢痕形成，改善膝关节的活动度，血痂正常脱落。

注意事项：

跟腱修复术后愈合不良和感染是最常见的并发症。因此在术后的第一阶段经常检查切口至关重要。一旦发现切口愈合不良或感染应该立即通知医生。患者的渗出也是常见的并发症之一。要告诫患者抬高患肢（限制持重体位时间），主动关节活动，避免被动牵伸跟腱。

康复措施：

手术当天：麻醉消退后，开始活动足趾。如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌（静力收缩），在不增加疼痛的前提下尽可能多做，大于500次/日。

术后1天：①活动足趾：用力、缓慢、进可能大范围活动足趾，但绝对不可引起踝关节活动。5次/组，1组/小时。②继续并加强股四头肌等长训练。

术后2天：①继续以上练习。②可扶双拐、患脚不着地下地行走，但只限去卫生间等必要活动。③开始直抬腿练习：包括向上、向内收的侧抬腿、外展的侧抬腿以及向后的后抬腿练习。10-30次/组，组间休息30秒，4~6组连续，2~3次/日。练习时有可能因石膏托过重而无法完成，可以让他人协助完成，逐步增加练习数量。

术后坚持做康复具有如下作用：

1、肌肉收缩能促进局部血液、淋巴循环，肌肉收缩产生的生物电有助于促进伤口愈合。

2、维持一定的肌收缩运动，可以防止废用性肌萎缩。

3、关节运动能牵伸关节囊及韧带，防止其缩短，并能促进关节内滑液的分泌与循环，从而预防关节内粘连。

4、促进局部血肿及渗出液的吸收。减轻水肿与粘连。

5、改善病人情绪，增强新陈代谢，改善呼吸、循环、消化系统功能，防止合并症的发生。

手术三天后，可以增加经历收缩和直腿抬高。换为短石膏后，可以增加空中蹬自行车等锻炼项目，以保持和增加大腿肌肉力量，为后期的康复打下良好基础。

晋级标准：

刀口愈合，血痂基本正常脱落。

 

 

第二阶段：早期关节活动期（90度前）

 目    标：

赤足并脚站立（主动背伸角度达到90度）。

注意事项：

早期关节活动和保护下负重是术后康复阶段的重要内容。因为负重和关节活动可以促进跟腱的愈合和强度的增加，并且可以预防制动带来的负面影响（如肌肉萎缩、关节僵硬、退行性关节炎、粘连形成和深静脉血栓等）。

一般来说，在愈合良好的前提下，患者在满三周石膏期后，可以在医生或康复师指导下练习膝关节的伸屈活动，争取早日解除膝关节的粘连。运动前可以用热毛巾等先对膝关节做十分钟左右的热敷。

该阶段应当避免被动关节活动和牵伸（即进行踝关节的活动时不允许施加外力），以保护愈合中的跟腱免于被过度拉伸或断裂。有条件的话，可以在康复师指导下开始按摩瘢痕。轻微的关节活动可以促进愈合，并防止关节粘连和僵直。

 康复措施：

正常手术患者石膏期满四周后，建议在医生指导下拆除石膏，用跟腱靴替代短石膏。可以热敷膝关节后再缓慢伸屈膝关节，逐步恢复膝关节的功能，可以有效缓解疼痛。通常拆除长石膏后2-5天，基本上就可以打开膝关节粘连。

术后满五周，建议穿戴垫跟的跟腱靴、拄双拐做踏地活动。以ober跟腱靴为例，跟腱靴0-0度锁死，垫入12层鞋垫，拄拐下地进行伤脚的部分承重练习，可以拄拐做伤腿抬高和原地踏步活动（注意：此时健足一侧鞋内也要垫入等高的鞋垫以保持双脚高度基本相同），但不建议负重行走。同时，可以开始做主动的踝关节活动，包括滚圆筒（瓶子）、踝泵、内翻和外翻以及以脚踝为中心的绕踝。

滚瓶子的目的是要去除角度受限。滚瓶子时用脚掌驱使瓶子滚动，瓶子滚至脚趾时脚跟尽量着地(不是必须着地)有牵拉感，停留一会。瓶子滚至脚跟时，脚趾尽量着地。滚的瓶子要从粗到细，先大后小，再到大。中期为了增加灵活性，需要滚细一些的瓶子，瓶颈期再滚大的，等你能灵活的滚动铅笔就可以了。需要你全脚掌驱使瓶子滚动，到足跟处成背伸状，到脚趾头处成跖屈状，这样才可以实现功能锻炼的目的。

 

晋级标准：

患者可以拄双拐赤足并脚站立（90度功能位）。

 

第三阶段：关节活动期（90-95度）

 目    标：

平地行走，赤足跛行，背伸角度达到95度。

注意事项：

当背伸角度达到90度左右，在确保安全的前提下，可以全面开展足踝关节的功能锻炼。

康复措施：

背伸角度达到90度时，在确保安全的前提下，就可以开始顶墙的锻炼。顶墙的动作要领是：首先将伤脚的大脚趾抵住墙裙，然后努力使膝盖靠近墙壁，当跟腱有较明显的牵拉感时，可以保持30-60秒，如此反复3-5次为一组。

为了加强足踝关节的灵活性和相关肌群的力量，该阶段可以开展的训练项目包括：使用训练带的抗阻训练（抗阻踝泵、抗阻内翻和抗阻外翻等）。

开始下肢力量的训练：继续做好四方向直抬腿和空蹬，增加靠墙静蹲、固定单车、坐姿提踵、坐姿负重提踵和直立站坡等。

坐姿提踵：每日2-3次，每次2-3组，双足并立、外八和内八三个方向，每个方向每组20-30个，每个保持高点停留8-10秒左右，慢起慢落，组间休息1-3分钟，练2-3天休息1天（如果次日起床时小腿有肌肉酸胀感）。如果能连续做20个空提且小腿无明显抖动后，可以开始负重坐姿提踵。

负重坐姿提踵：负重坐提首先要解决好负重物的选择，一般建议哑铃或袋装大米之类的，重物应该放在伤腿靠近膝盖的位置，负重量从2.5kg或5kg起步，负重坐提初期要及时增加负重，每次量级以2.5公斤为宜，每个量级巩固2-3天即可，或连续做20个坐提且小腿无明显抖动，即可晋级。负重坐提后期，可以找一本书（5cm左右）来垫脚，然后只把脚尖放在上面，脚跟不得着地或垫着，最终加到你体重的四分之一。训练量与动作要领同上。

固定单车：每日2次，每次20-45分钟，逐步增加训练时间和阻尼。

直立站坡：找一个10-15度左右的斜坡，双脚站立，身体前倾，以拉伸跟腱并解除足踝粘连。后期可以做四个方向的站坡，以解除不同位置的粘连。

该阶段可以继续辅助以物理治疗：每日2次的中药中药泡脚，每次25-30分钟；每日2次的艾灸或烤电，每次20分钟；每日2次的跟腱和足踝按摩，每次15-20分钟。泡脚中药可以

每次训练结束后，及时使用冰敷袋冰敷10-15分钟。

晋级标准：

平地行走，赤足跛行，背伸角度达到95度。

 

第四阶段：肌力恢复期（95-105度）

目    标：

恢复足够的功能性关节活动，以满足基本步态与深蹲，背伸角度达到105度。

注意事项：

该阶段康复目标是背伸角度和恢复小腿肌肉力量，继续解除粘连，增加。康复中避免治疗性练习和功能活动中出现疼痛，避免过度被动牵伸跟腱。

康复措施：

当背伸角度达到95度后，可以开展更多的训练项目。

推墙：推墙是背伸角度达到95度后的一种重要锻炼方式，目的是解除粘连，增强腓肠肌与比目鱼肌力量。推墙分为直膝推墙与屈膝推墙两种。直膝推墙的要领是膝关节要绷直，要求手臂与墙体有对抗，同时尽可能把伤脚后撤，足底不要离开地面，当你感到小腿肌肉紧绷时要保持30-60秒。屈膝推墙跟直膝推墙有所区别，要求伤脚适当前移，膝关节要弯曲下，这样可以有效解开脚踝周边的粘连。

平衡板练习：可以有效的训练足底肌力和双腿的平衡能力，提高踝关节的关节活动度和灵活性，增强本体感觉。

站姿提踵（空提和负重）：在完成了负重坐姿提踵的目标后，可以做站姿提踵，依次为站姿双提（空提）-负重站姿双提-双提单落。负重双提的重量可以从10kg开始，每次量级以5公斤为宜，每个量级巩固2-3天即可，增加到自身体重的二分之一为宜。每日2-3次，每次2组，每组20-30个，每个保持高点停留8-10秒左右，慢起慢落，组间休息1-3分钟，练3-4天休息1天（如果次日起床时小腿有肌肉酸胀感就及时休息，以本体感觉为参考准则）。如果能连续做10个提踵且小腿无明显抖动后，可以开始下一阶段的提踵锻炼。注意的是一定要循序渐进。

此外，可以继续直立站坡、固定单车等训练，同时增加走直线、走交叉步（猫步）、走圆圈直线走高低落差、走斜坡8字等训练科目。

晋级标准：

背伸角度达到105度，实现深蹲，并能够完成站姿双提和部分负重的站姿双提。

 

第五阶段：肌力达标（105-115度）

 目    标：

可以顺畅上下楼梯，到本阶段末最好能达到与健侧同样的平衡水平。

注意事项：

由于关节活动度和（或）肌力仍未达到正常，所以要经常坚持修正自己的动作。此阶段最常见的并发症是由于训练量过大造成的肌肉酸痛和跟腱炎。所以，在此必须强调康复训练活动限度问题，请遵循治疗计划，不能私自加量。避免治疗性练习和功能性活动中出现疼痛，避免跟腱高负荷（即整个体重下过度背伸踝关节或跳跃），恢复无痛的功能性活动，下台阶能力。练习项目是要根据再评估的结果进行不断的调整。该阶段早期可实现脱拐、脱靴的目标。

康复措施：

该阶段功能康复的主要锻炼项目是提踵（双提单落过渡到单提）、平衡板、固定单车（椭圆机）等。

经过前一阶段的站姿双提（空提和负重），可以利用楼梯或者提踵机等做反提踵（悬空提踵），加大跟腱的活动行程，增加小腿肌力，参考图十三。如果能够完成10次标准的反提踵，可以进一步做双提单落这个里程碑式的康复训练（图十四）。顺利完成双提单落目标后（高质量连续完成10次双提单落），就可以脱离伴陪我们已久的拐杖和跟腱靴，对于右脚受伤的断友来说，也可以安全开车了。此时可以做的是单腿提踵，即实现伤腿独立完成提踵的重任，起初做该动作时可以扶椅或者楼梯栏杆或者其它辅助物，慢慢尝试提起身体，参见图十五。实现单提后，患者可以达到正常的步态、全范围的被动关节活动度和正常的肌力，这是跟腱康复中的重要里程。

各种提踵的训练量建议保持在每日2-3次，每次2-3组，每组15-20个，视个人能力确定，以次日起床后小腿没有明显的酸胀感为原则。如果有明显的酸胀感，可以适度休息1-2天。以高质量连续完成10次提踵为进阶标准。

同期可以做向前下台阶的练习，并要逐渐增加台阶高度。平衡训练的难度也是逐步递增的，包括单腿负重、多向支持平面和干扰训练。

有条件的断友，可以可以通过等速练习进一步加强踝关节周围肌肉的力量和耐力。等速练习是在固定速度的基础上施加适当的阻力。因此可以预先设定一定的速度，使得踝关节在全范围活动的情况下抵抗最大的动力性阻力。

等速练习可以进一步加强踝关节周围肌肉的力量和耐力。等速练习是在固定速度的基础上施加适当的阻力。因此可以预先设定一定的速度，使得踝关节在全范围活动的情况下抵抗最大的动力性阻力。

晋级标准：

背伸角度达到115度，能够无恐惧地完成日常生活活动。有正常的柔韧性，足够的肌力，能连续完成10次标准的单提，具备往复下台阶的能力，对称的下肢平衡能力。（个别天生跟腱短的患者，无法达到115度的标准，我们可以通过与健肢顶墙的距离作为对比参照，与好脚被动角度一致作为康复达标标准）。

 

第六阶段：后期康复训练

 目    标：

能够自如地完成踮脚交叉步、蛙跳、向前向跑步活动，能够满足日常胜过活动所需的最大肌力和柔韧性，恢复无限制的功能性活动，能无恐惧地进行体育运动。

注意事项：

在治疗、功能恢复和体育活动中要尽量避免疼痛，在具备足够的肌力和柔韧性之前要避免全项体育运动。坚持合理的活动量，在跑步练习和灵活性练习时一定要强调无痛原则。很多断友在恢复跑步训练阶段时会出现很高的积极性，以至于已经出现不适还会坚持练习的情况。需要密切观察断友虚弱和疲劳的迹象，并对跑步等练习做出合适的调整。正确的跑步练习是由低速短距离开始，逐渐过渡到正常速度中长距离。而且应该建议患者坚持练习自己的跖屈肌力，使其充分恢复，同时也会降低过度使用带来的风险。跑步练习的量控制在最小，利用交叉练习的方法（游泳、骑自行车）来避免跟腱的再损伤和炎症。活动中避免疼痛和恐惧，未达到足够的力量和柔韧性之前避免跑步和体育活动。

康复措施：

随着小腿肌力的正常化和运动水平的提高，断友达到一个恢复更高层次动态运动的阶段。具备条件的断友，可以对踝关节的跖屈肌、背屈肌、内翻肌和外翻肌进行一次等速肌力评定。

相对于等长的徒手肌力测定，等速评定对动态肌力有更为精确的结果。等速评定可以提供医生客观的指标和可重复的数据，并能监控患者的状态。通过得到的客观数据可以明确小腿肌肉力量和耐力是否已恢复正常。如果患侧下肢的数据达到健侧的75%，且患肢完成单脚提踵10次的话，就可以启动跑步机上的跑步训练了。踏车上的前向跑步练习应强调从短距离、低到中等速度以及患者主观无痛的水平开始。

此阶段应继续加强踝背伸、跖屈、内翻和外翻肌力和耐力的等速练习。

渐进抗阻练习和柔韧性练习继续在可耐受范围内进行，基于个体化运动水平而定的灵敏性练习也应加入到康复计划中。跑步和体育锻炼开始应该在直平面上进行，然后逐渐增加难度和要求，比如交叉步、编织步、八字步、加速及减速训练等。也可以通过一条训练带施加阻力来进一步增加难度。

该阶段的平衡训练依然非常重要。但是，此时的干扰训练要和挑战踝关节的肌肉力量和控制能力结合起来。可以在弹簧垫、振荡板、泡沫滚筒等上面加入干扰练习。

本阶段可以开始轻度的功能性往复练习，此种练习通过周期性地伸缩跟腱来增加肌力。运动中要求患者全范围的关节活动度、良好的柔韧性和正常的肌力。更重要的是无痛、无恐惧地完成动作。增强式弹跳功能往复运动可以由双侧练起。比如双脚定位跳、双脚跳上箱子可以减少冲击力。随着康复的进行，难度较大的练习方式可以逐渐被运用，比如两边跳和象限跳。

患者的居家康复训练计划，要根据再评定结果和功能水平及时调整。

祝大家安全、顺利康复！