踝关节外侧韧带重建术后康复

一、疾病及相应手术治疗概述

1、手术目的

恢复踝关节外侧韧带功能，重获踝关节稳定性。

2、常见病因

踝关节内踝较外踝短，外侧副韧带较内侧副韧带薄弱，足部内翻肌群较外翻肌群力量强。因此，当行走或跑步时突然踏着不平地面或上下楼梯、走坡路不慎踏空，如果足部来不及协调位置，容易造成内翻位着地，使外侧副韧带遭受超过生理限度的强大外力，发生外侧副韧带损伤。当足部内翻跖屈位着地时，距腓前韧带遭受的张力最大，因此，损伤的机会也最多。足球、篮球和舞蹈等运动中的跑跳致踝关节外侧扭伤是重要的病因。踝关节扭伤者中有10%-20%容易发展为关节慢性不稳定，用力时疼痛或反复关节肿胀。

3.适应证

外侧副韧带未能及时修复或不明原因踝关节出现松动不稳定等症状者。

4.手术准备

肌腱重建术一般常用器械。

5.手术过程

切口，用腓骨短肌腱的一半，经腓骨和跟骨上的隧道，重建距腓前韧带和跟腓韧带，闭合切口（见下图)。

附加图片两张，选自：《曼氏足踝外科学》第8部分《运动医学》p1474。

二、系统康复原则

1.康复目标

(1)住院期间的康复目标：控制水肿，减轻疼痛，促进伤口完全愈合。

(2)出院后的康复目标：

1)术后3-6周：术后3周，患者开始由不负重过渡到渐进性负重，应在适当支具下辅助进行。术后4周，患者可尝试在家中进行踝关节主动活动练习，但应限制在中立位以外的背伸和外翻。在术后6周，可以有跖屈和内翻动作。

2)术后6-8周：继续控制水肿，减轻疼痛。重获关节活动度，使内翻和跖屈达到75%的功能性活动度。减少瘢痕粘连和肌筋膜受限，在平面上无辅助状态下恢复正常步态。

3)术后8-12周：此期尽量使患者恢复全范围的关节活动度，在支具的保护下可以独立活动且活动后不出现水肿。在不稳定平面和台阶上恢复正常无痛步态。使小腿恢复正常肌力。开始进行往复运动，慢跑过渡到快跑练习。

4)术后12-16周：从快速跑过渡到全速跑（冲刺），可多平面运动，重获全部的心血管和肌肉耐力。等速测定患侧肌力达到健侧肌力的85%。能够无恐惧地完成高水平的运动和转向。恢复完全的体育活动和高水平活动。

2.康复过程的原则与方法

(1)康复原则：

踝关节外侧韧带重建术后的康复应尽早开始，避免无保护的关节活动度练习。明确患者自身的能力和每阶段的康复目标。注重患者的主观感受和客观测量结果。

(2)康复方法：

踝关节外侧韧带重建术后的康复应在术后尽早开始，包括对步态的训练、患者的教育及家庭训练计划。术后早期是不允许负重的。踝关节被石膏固定在中立位。正式的物理治疗在术后6周开始。患者佩戴石膏用拐杖或在行走器辅助下进行可耐受负重训练。正式康复的最初阶段，对患者进行进一步的教育，以及争取各个平面上关节活动度的进展。在康复治疗的最初阶段，对患者进行评估可以发现患者的内在器质因素，包括后足的内翻和全身韧带的松弛度。这些结果会影响术后修复跟腱应力甚至整个治疗方案的实施，康复的进程是由功能来决定的。踝关节外侧韧带重建和功能性踝关节不稳定在原理上是类似的。对这类患者而言，本体感觉的训练和外翻、内翻肌力的练习也是很重要的。恢复正常的运动或能够开始体育运动大概要等到术后3个月的时间。和规定的康复期限相比，更应该看重患者主观的感受和客观的测量结果。对于运动员来讲，在其恢复运动的最初4-6个月最好用系带的踝部支具来保护踝部。

三、术后早期住院康复

1、术后0-4天

控制术后疼痛，密切观察患肢远端血运、运动及感觉，密切观察伤口渗血情况。伤口进行特殊物理降温、抬高患者以控制患肢水肿。注意伤口护理。

2.术后4-7天

促进伤口愈合，继续使用活血化瘀、消肿止痛类药物，控制疼痛和水肿，注意伤口换药，开始锻炼下肢近端各组肌力。

3.术后1周至出院

注意伤口护理，防止感染，继续促进伤口愈合。进行上肢各项功能锻炼，恢复和维持心血管功能。

四、术后居家康复

1.术后3-6周

术后3周，患者开始由不负重过渡到渐进性负重，应在适当工具保护下穿带跟腱靴进行。术后4周，患者可尝试在家中进行踝关节主动活动练习，但应限制在中立位以外的背伸和外翻，开始进行踝关节周围肌肉的亚极量等长肌力练习。在术后6周，才可以有跖屈和内翻动作，患者可以开始在佩戴石膏下恢复正常步态和负重练习。因为组织愈合的增生期和成熟期在术后21天重叠，成熟期在术后42天结束。内翻和背伸会使跟腓韧带紧张，而跖屈会拉紧距腓前韧带。

2、术后6-8周

6周以后各个平面内的关节活动度均不再受限，可以开始进行踝关节主动外翻、跖屈、内翻等练习。在坐位时利用平衡板练习也可以强化关节活动度练习并促进本体感觉的恢复。患者的主动关节活动度应该首先在矢状面内进行，然后过渡到多维的运动。对韧带接合部施以可控的周期性的外力可以促进其增生和力量的恢复。水疗在水槽中或水下踏车上进行，利用反馈镜等都是较安全有效的改善关节活动度和恢复步态的方法。本阶段的肌力练习包括足内在肌练习（抓毛巾、捡玻璃球）、等长练习（外翻肌、内翻肌、背伸肌和跖屈肌）、渐进性抗阻练习和近端肌力练习。这些肌力练习要借助皮筋、踝部重量块或抗重力下进行。等张肌力练习在本阶段才开始，前提是在某一平面内50%的关节活动度都是无痛的。所有患者都应该在无痛和不出现肿胀的情况下可耐受地练习。关节囊肿胀的增加会降低本体感觉和运动觉，通过各种理疗来减轻肿胀，可以在一定程度上增加关节活动度和限制本体感觉的缺失，如冷疗、温差浴、抬高患肢、IFC（Interferential Current干扰性电流）电刺激及逆向按摩等都可以有效控制水肿。温差浴是利用血管舒张和收缩提供一种挤奶效应作用于关节，从而减轻肿胀。建议冷水浴的温度控制在10-15°C，热水浴的温度控制在34-36°C，二者的时间比控制在1：3。要求重复做4次，最后以冷水浴结束。柔韧性练习主要包括腓肠肌和比目鱼肌的功能练习。康复过程中应尽早进行本体感觉训练。开始双侧本体感觉的训练。起初，本体感觉的练习应该在相对平稳的平面上进行，如在振动平板上进行矢状面和冠状面的练习，然后逐渐加大平板的难度，到多方向的振动平板。多方向平板练习的难度应该和患者的关节活动度及疼痛限度相一致。

3、术后8-12周

踝关节全范围的活动度应该在术后8-10周得以恢复。术后患者通常会感到内翻和跖屈的僵直感，通过角度的测量也可以发现关节活动度的缺失。对关节活动度的要求是下台阶要背伸110°，而上台阶要跖屈70°。背伸受限通常影响不大，除非患者的依从性比较差，没有必要进行腓肠肌和比目鱼肌的柔韧性练习。功能性踝关节不稳定或踝关节外侧韧带重建患者的力量训练通常主要集中在外翻肌力。肌力训练要让肌肉做离心和向心收缩，也要利用等张和等速的练习模式，开链模式尤其适用于分离的肌肉群的力量练习。等张肌力练习的工具包括皮筋、重量块和手法抗阻。手法抗阻练习要从60%的阻力开始，踝关节从中立位开始向一个平面内运动。随着阻力的增加，踝关节的活动度要求达到通过中立位的全范围的角度。例如，在踝关节处于最大内翻角度时开始，一直施加阻力到最大外翻角度，然后再反向做这组动作。等速训练开始时的速度要求在60°-90°/s，达到增强肌力的效果。利用等速训练机器进行高速练习（背伸/跖屈180°/s，内翻/外翻120°/s)可以帮助提高肌肉的耐力。闭链练习模式就是一种功能性的、合适的方法，它可以使得关节周围所有的肌肉组织共同收缩和工作，而共同收缩又可以保护关节，这样可以达到下肢所有关节周围肌肉的平衡。蹬腿就是一种闭链模式，可以通过改良踝关节负重的方式，使得练习在无痛和无恐惧下进行。蹬腿可以逐渐增加重量，也可以变成抗重力练习，如压球或靠墙静蹲，更进一步可以无依靠静蹲。双侧提踵是另外一种闭链模式，当无痛和力量允许时可以在本阶段实施。

本阶段本体感觉的练习可以从双侧逐渐过渡到单侧，从固定平面上的练习过渡到非固定平面，如振动平板。到本阶段的后期，患者应该开始单侧小腿抬起练习。其中一种练习方式需要踝关节外翻肌肉的参与，方法是在一个固定平面上拴一根皮筋，使其在患者抬小腿时能产生一种持续的内翻拉力。另一种练习方式则需要内翻肌肉的参与。闭链模式下另外一种强化踝关节稳定装置的方法是用一根皮筋套住双侧踝关节，让患者进行侧向跨步练习，这项练习大约以20步为1组，共做6组。练习中取半蹲位可以促进髋和躯干的稳定性。一旦患者恢复了全范围的关节活动度，并且能够有很好控制力地、无痛无恐惧地完成10次离心性单足抬小腿动作，就可以开始功能往复运动。为了给韧带充分的愈合时间，功能往复运动最早于术后11周开始。韧带伸缩由水平压腿练习开始。重量应该设定在患者体重的30%，双侧跳是在可控阻力和减重下进行的。跳箱的高度由10cm逐渐增加到15cm。跳箱时应尽量减少下降的距离，以降低落下时对踝关节的冲击力。当患者可以单足完成15次提踵动作时就意味着可以开始跑步练习了。开始时要在水平踏车上进行，调整到患者合适的速度，跑30s，其间可以休息3次。如果患者没有疼痛的感觉且步态是对称的，则可以30s为单位逐渐加量。本阶段应继续腓肠肌和比目鱼肌的柔韧性练习。

4、术后12-16周

帮助患者恢复一定程度的体力劳动或竞技体育能力。这需要通过一系列进一步的功能往复运动、动态稳定性练习、肌力练习、灵活性练习和体育专项练习才能达到。本阶段在活动时要继续佩戴踝部支具。进行等速测定、动力测定和功能性测定。进一步增加运动量、阻力和练习强度。通过双足、交替、单足跳绳练习和等速练习来增加患肢耐力。在进行本体感觉的恢复练习时患者可进行平面上单足站练习（平面由最稳定到最不稳定），在速度和干扰强度变化下进行接球、拋球、走、慢跑等练习，增加连续跳跃和定点跳跃练习。本阶段要加入体育运动专项练习，如单项技巧练习、多任务技巧练习（直线运动到变向运动）、分组对抗练习等。

五、康复过程中的注意事项

1、术后0-6周

在术后6周之前不可以进行跖屈和内翻动作，注意患肢保护性负重。

2、术后6-8周

此期应避免长时间站立，避免过度张力进行内翻或跖屈，不得主动或被动牵伸进入这些活动平面。在本阶段的康复中，踝关节由于被固定，所以很难重获关节活动度。除了附属的关节松动以外，解决筋膜的限制也很重要。如果存在背伸受限，原因则可能是小腿前间隔和伸肌支持带筋膜的限制。适当地放松肌筋膜可能会起作用。还要注意腓肠肌的长度和柔韧性，腓肠肌的紧张是造成踝关节扭伤的原因之一，因此在术后应该把它当成软组织受限来观察。

3、术后8-12周

残留的水肿和踝关节外侧的疼痛是本阶段需要面对的两个问题。在整个康复过程中患者要坚持对动作的矫正和提防治疗过程中出现的任何疼痛或水肿。当开始功能往复运动以后，一定注意不能超负荷练习。如果出现任何不适，则表明患者还不能胜任功能往复运动。如果在疼痛状态下继续训练，就会产生刺激和新的损伤，从而使康复进程倒退。功能往复运动应该安排在治疗的开始，并且之前要先做热身。功能往复练习的次数不要过量，同一天内最好不要再安排足量的肌力训练，否则同样会有潜在的刺激和受伤的可能。要确保连续治疗中各种训练之间的平衡。

4、术后12-16周

应该积极鼓励患者在进行高水平的运动时佩戴支具或保护性装置，至少要到术后的4-6个月，它会提供结构上的额外支持和本体感觉反馈。