肘部骨折及脱位康复指南

肘部骨折及脱位康复指南

Aviva Wolff， OTR/L， CUT

肘关节组成包括三块骨：肱骨远端，尺骨鹰嘴，桡骨小头。肘部损伤可以导致单一骨的单纯骨折或者多发的骨折和脱位。这些损伤因受累的骨骼和结果不同及损伤的严重程度而异。肘关节可以发生单纯脱位或合并骨折。骨折和脱位常合并软组织损伤，包括韧带、肌肉和神经。肘部骨折占全部骨折的7%，肱骨远端骨折占肘部骨折的1/3。损伤机理是后方的力量直接作用在屈曲的肘部，如跌倒时伸手着地，或伸肘时的轴向负荷。桡骨小头或桡骨颈骨折占肘部骨折的33%，发生在前臂旋前，肘部屈曲大于20°时，轴向负荷所致。桡骨小头骨折通常合并韧带损伤。当桡骨小头骨折合并骨间膜断裂时，造成下尺桡关节脱位，称为 Essex-Lopresti损伤。尺骨鹰嘴骨折占肘部骨折的20%，是由局部的直接撞击或肘部过伸造成的烧骨小头脱位合并尺骨骨折时，称为Monteggia骨折。尺骨近端其他常见的骨折部位是尺骨冠突骨折。

解剖学概述

肘关节是由3个关节组成的：尺骨-肱骨，桡骨-肱骨小头，近端桡尺关节（图1)关节囊薄弱，呈半透明状，对损伤反应极度敏感。桡骨小头与内侧和外侧韧带对肘关节的稳定性起重要作用，防止其脱位。这个关节和谐性高，因而限制了其活动。因为肘关节和谐性高、关节联结多、关节囊与韧带肌肉的关系密切，所以肘部特别容易挛缩和僵硬。固定类型的范围从坚硬至薄弱。坚强的内固定允许早期活动和无痛的被动活动。稳定的内固定允许早期保护性活动，而薄弱内固定则要求延迟保护性活动。

图1 肘关节 A.前面观  B.后面观

康复概述

康复的总目标是恢复运动和力量实现最佳功能，同时保护受损和修复的结构并预防关节僵硬。当前的康复趋向于早期活动，减少固定。临床医生面临的最大挑战是如何平衡关节的活动和骨折的稳定。通常，注意了活动度和力量而忽视了稳定性和舒适性，但是临床医生必须考虑到活动度和稳定性是同等重要的，不能为努力发展一面而牺牲另一面。在安全的范围下ROM（关节活动度训练）的锻炼宜尽早开始，以防僵硬的发生。假如考虑到骨折和脱位不稳定，也不能忽视其活动范围，可以延迟活动或在保护性体位下进行。肘关节骨折后适当治疗的指导原则就是重建关节运动和功能，同时避免对修复后和受损组织的损伤。治疗与伤口愈合的阶段相关， 所以宜用适当的技术来判定愈合和避免感染。

术后第一阶段:炎症/保护（第0-2周）

　　夹板固定

在第一阶段，治疗的重点是保护修复后或受损的结构。愈合中的结构用支架、管型或特制的热塑夹板固定，以保持对位和预防畸形发生。夹板的种类很多，主要根据外科医生偏爱、治疗者的经验和患者的需要来选择。术后需要使用夹板2 -8周，时间长短依照骨折/关节的稳定性和损伤的严重程度而定。固定的位置和角度视骨折的类型而定。肱骨远端骨折固定在屈肘90°，前臂取中立位（图2)。尺骨鹰嘴和尺骨近端可以固定在屈60°-75°，前臂取中立位而腕关节轻度背伸（图3)。复杂的桡骨小头骨折/脱位和桡骨小头移植可固定在屈肘120°，以稳定桡骨小头(见图4)。

图2 屈曲90°，肘关节后侧支具

图3 肘关节后侧制动支具，固定于屈曲60°-75°

图4 肘部外侧韧带复合结构

　　运动

主动活动和主动辅助的活动度(ROM)功能锻炼在骨折稳定或通过内固定达到骨质愈合后即刻开始。肘部夹板是可以取下的，以便每天活动3-4次。如果内固定坚强，术后12天内指导患者在安全和可以忍受的情况下，进行肘关节ROM功能锻炼。如果认为内固定或关节稳定，可以开始早期的保护性运动。

内固定和关节不够稳定，这个过程要推迟。将毛巾垫在肩部靠在墙上进行肘关节的伸屈活动(见图5)。如果可能，在肘关节屈曲90°的状态下，进行前臂的ROM功能锻炼。进行肩、腕和前臂的ROM锻炼，同时主动或被动牵拉活动前臂的伸屈肌肉，防止肌肉挛缩。进行肌腱滑动练习，防止肌腱挛缩和关节僵硬。

图5 单纯肘关节主动屈曲练习

　　注意事项

特别的预防措施适用于特殊类型的骨折。桡骨小头骨折脱位在伸肘、前臂旋后位最不稳定。伸肘至75°时进展缓慢，因为此时肘关节是最稳定的状态。尺骨鹰嘴骨折是不稳定的，屈肘不能超过 90°，直至骨折愈合。骨折合并三角肌断裂或撕脱要遵循肌腱愈合的原则。前3周避免牵拉修复的肌腱，主动伸肘和主动或被动屈肘超过90°都是不恰当的。

注意事项

手术的并发症有再脱位和内固定失败。任何异常症状都要报告外科医生做进一步检查。未受累关节的关节僵硬较常见，应予以监护并做相应治疗。

术后第一阶段：炎症/保护（第0-2周）

康复目标

保护性制动

控制水肿和疼痛

使未受损关节达到全活动度

在安全范围内达到肘关节主动活动度(AROM)

重视和了解修复过程及预防措施

独立完成家庭锻炼计划（HEP)

注意事项

只能在指定的安全范围内活动

监测在肘部后方长期夹板固定的受压区

不能被动推拿或牵拉

不能过分活动，否则会引发炎症和疼痛

避免神经血管损伤

治疗措施

保护选择

特制的热塑夹板

在尺骨鹰嘴、肱骨内外髁和尺骨茎突部位放置足够的衬垫

ORIF/CREF的钉道和伤口护理

每天用50%的双氧水和消毒水清洗钉道处

依照ORIF标准的伤口护理程序进行

使用少量无黏性敷料以便早期活动

水肿/疼痛处理

患肢抬高，位置正确，冷冻疗法，轻型加压衣（或弹力绷带），安全早期主动活动

未受累关节的活动范围

手：肌腱滑动（充分屈曲至DPC)，拇指各个方向的运动

腕：经医生允许可进行消除重力的屈、伸、分指练习

肩：在仰卧位戴着夹板进行各个方向的主动辅助ROM锻炼

避免使用吊带或将患肢放于悬吊位置

肘部的活动范围

仅适用于稳定型骨折脱位而且仅限于修复后结构的范围内

拆除夹板以便早期进行主动辅助ROM锻炼

仅在指定的安全范围内活动，在消除重力或重力辅助体位下进行

如允许可以做前臂旋前/旋后

晋级标准

骨折部位达到临床愈合或手术内固定稳定

关节在于肱尺关节和桡尺关节的整个活动弧度内稳定

 

术后第二阶段：纤维形成/骨折稳定性 (第2-8周）

    如果骨折和关节达到稳定，第二阶段的治疗就可以尽早开始，甚至在第一天开始。

夹板

这一阶段的早期，在进行锻炼和轻度功能性活动时，保护性夹板经常要拆除。到本阶段的最后逐渐脱离夹板，只在睡觉时保护性使用。夹板通常在术后第6周时拆除。

运动

在纤维形成期，对愈合中的组织在控制下施压最有效。其目的是达到肘关节最大的主/被动活动范围。必须与外科医师进行交流，以明确注意事项并建立确实的目标。当早期出现明显的僵硬时，经医生许可考虑采用静态进展型夹板。关节僵硬的早期可用系列静态或进展型静态肘部可动夹板进行治疗。这些夹板的详细描述参阅《肘关节挛缩的松解》。这一阶段进行夹板固定时，将关节固定在主动活动的最大范围，以便长时间拉伸。被动最大范围拉伸推迟到第3期以避免炎症反应。开始治疗时先对前臂湿热敷一段时间，随后对肘关节的屈肌、伸肌和前臂肌间室进行牵拉(图6)。用力要稳定且时间要长，以恢复组织的长度。对不适部位进行被动牵拉。在多次重复中强调达到最后活动范围所需的时间(TERT)。任何时候都不要强迫活动。强迫活动会损伤组织或引发炎症反应。

预防措施

每一种骨折类型都有各自特定的预防措施。 桡骨小头骨折/脱位应避免同时的伸肘和旋后。关节变得更加稳定时可逐渐加大伸肘。在外侧副韧带受累的病例进行肘关节ROM锻炼时，肩关节应轻度旋后，以避免对愈合初带施加应力。对于尺骨鹰嘴骨折同时行三头肌修复的病例，应避免过度屈肘。

图6 在肘关节最大伸展位进行湿热敷

    注意事项

在最大活动范围剧烈疼痛感到难以达到最终位置，提示异位骨形成，应由外科医生重新进行评估。肘部僵硬是肘部外伤常见的并发症。为避免僵硬，必须严格遵守家庭康复计划。为了取得好的结果，遵守和承诺家庭康复计划是至关重要的。需要注意的是，有时即使给予最好的治疗且遵从医嘱，僵硬也是不可避免的，这取决于损伤的特性和达到稳定所需的固定时间长短。在这种情况下，给患者希望是至关重要的。患者需要了解的是，能进一步增加肘关节活动范围的可用手术有哪些(可以参考《肘关节挛缩的松解》一文)以及功能还会降低到什么程度。

术后第二阶段：纤维形成/骨折稳定性（第2-8周）

康复目标

在无痛的状态下，肘关节和前臂达到最大限度主/被动活动范围

控制水肿和炎症

减少瘢痕粘连

增加远端肌力和近端稳定肌力

改善肌肉-肌腱长度

恢复用患肢完成轻度功能活动

注意事项

经医生同意进行全范围主/被动活动

监控对活动范围的反应：避免发生炎症和（或）疼痛加剧

不用动力性肘部夹板

监控前臂和（或）肘关节的早期挛缩

不做Ⅲ或IV级的关节活动

不做抗阻力练习或主动活动

治疗措施

保护

在行动、睡觉或进行有风险活动时使用热塑夹板

少用吊带，避免前臂处于悬吊位

活动范围练习

在抗重力下进行主动、主动辅助和轻柔的被动ROM练习

强调最后活动范围所需的时间（TERT)练习，重复多次

适度娱乐活动，只进行I和Ⅱ级关节活动

练习前进行湿热敷，热敷伸展

肌肉收缩/放松练习

生物反馈和（或）NMES

控制水肿

冷敷，逆行按摩，逆行按摩前做湿热敷，穿轻度弹力衣或弹力袖，进行过头ROM练习

瘢痕的处理

拆去缝线并完全关闭伤口后进行瘢痕按摩并涂上硅胶

在瘢痕边缘进行交叉摩擦按摩以减少瘢痕粘连

对屈/伸肌群进行深部按摩

使用弹力袖（Tubigrip)减少增生性瘢痕

轻微的功能活动

恢复正常活动方式，鼓励用患肢进行轻度日常生活行动

鼓励使用功能夹板（打电话可增加屈曲，走路摆动前臂，和/或使用键盘）

鼓励进行本体感受神经肌肉强化

晋级标准

X线片证实或医生确认骨折处、关节和修复组织能抗阻力/应力

术后第三阶段:瘢痕成熟和骨折愈合 (第8周-6个月）

本阶段的首要目标是：达到最大的ROM，增加肌力和耐力，恢复正常的活动。不再需要限制活动。如果关节僵硬，可使用静态可调夹板牵拉关节囊、活动软织和关节，同时增加牵引负荷(可以参考《肘关节挛缩的松解》一文)。

当骨折愈合稳定且软组织复原后，可开始分等级肌力练习。等长锻炼可逐步过渡到抗阻力练习(弹力绷带，滑轮，砝码)。本期完成功能再训练和工作适应训练。

注意事项 

肘部骨折的并发症包括：反射性交感神经营营养不良，异位骨化，骨连接不正，骨不连，神经压迫，屈曲或伸直挛缩和关节僵硬。如果可疑存在任何上述情况，患者应找医生进行进一步诊治。

术后第三阶段：瘢痕成熟和骨折愈合（第8周-6个月）

康复目标

全功能活动范围

会功能性肌力和耐力

正常参与所有功能活动、工作和休闲

注意事项

有硬物阻挡感提示有骨性或支架阻挡，应通知医生

支架失败，关节活动不协调

骨不连或骨连接不正

如果患者不能单独使用某一肌群，禁忌渐进性抗阻训练(PRE)

治疗方案

活动范围计划

重点是最后活动范围参数和活动质量

继续以前的锻炼，目的：被动活动范围=主动活动范围

力量和耐力

所有肌群进行PRE(渐进性的抗阻力训练）

无负重，滑轮，弹力带，重力砝码，MULE，BTE，本体感觉神经肌肉强化

夹板的调整

晚上持续用夹板固定，白天间断固定

调节夹板参数至最终被动活动范围的位置

白天持续使用功能性夹板

功能恢复

鼓励进行日常生活活动、工作和娱乐活动

活动分析

康复标准

完全达到或功能性活动范围和肌力

恢复从前的功能水平

独立完成家庭锻炼计划和夹板调整

进展稳定，6周内状况未改变

 

(张建兵 王宝奎 译  陆  芸 校)