腓骨肌滑脱治疗与康复指南
腓骨肌腱的半脱位和脱位并不常见，它们常是被忽略的引起外踝疼痛的原因。因为急性损伤病例可以与足踝扭伤情况相似，也可以同时伴发外踝韧带的损伤。确切诊断存在困难，研究显示，仅有60% 的腓骨肌肌腱损害病例在初次临床检査中可以明确诊断。腓骨肌腱损伤常发生于年轻运动员中，如滑雪、垒球、篮球、橄榄球、滑冰、羽毛球、足球及体操运动员。慢性半脱位没有任何的明确外伤史。
腓骨上支持带是稳定腓骨肌腱的主要结构，长度约3.5cm,近端起自外踝尖，向后外附着于跟骨及跟腱旁的深筋膜上。腓骨肌腱可以在腱鞘内滑脱，但更为常见的是其滑脱至腱鞘和肌腱沟之外。腓骨肌收缩并使软组织过度受力，肌腱就可从腓骨远端的后方脱位到前方。踝用力背屈和腓骨肌强力收缩可以使腓骨上支持带损伤，导致肌腱半脱位或脱位。足跖屈外翻应力损伤可能导致支持带的拉伸和撕裂。
导致反复脱位的解剖因素包括上支持带无力、肌腱沟浅、腓骨远端后面凸出。先天畸形，如先天性垂直距骨、外翻扁平足，也可导致腓骨肌腱脱位。
（一）分类
腓骨肌腱损伤主要依据肌腱位置来分类。在一个分类系统中（Shawen和Anderson），一区损伤包括腓骨沟和腓骨短肌，二区损伤在骰骨管，主要包括腓骨长肌。在Eckert和Davis的Oden改良分类系统（图48-47)中，损伤分为四级：一级损伤最常见（50%),腓骨上支持带从腓骨上撕脱，腓骨肌腱移位于骨与骨外膜间，二级损伤为腓骨上支持带外侧附着处后面的腓骨软骨嵴伴随上支持带一起撕脱，肌腱移位于嵴下，三级损伤为小的皮质骨块由腓骨上支持带腓骨附着处撕脱，还伴有肌腱移位于腓骨块下，四级损伤是最少见的类型，表现为腓骨上支持带的完全撕脱或断裂，并且肌腱移位于支持带的外表面。近来，Raikin等学者提出将腓骨沟内腱鞘内半脱位不伴有腓骨上支持带损伤划为腓骨脱位的亚系。这些腱鞘内半脱位共有两类：A类，腓骨肌腱无撕裂，肌腱暂时移位（腓骨长肌移位于腓骨短肌的下面）,B类，腓骨短肌存在纵向撕裂，腓骨长肌发生半脱位（图48-48)。
图48-47腓骨半脱位的分类
1.腓骨短肌腱；2.腓骨长肌腱(引自：Raikin SM，Elias I，Nazarian LN: Intrasheath subluxation of the peroneal tendon, 90A:992, 2008.)
图48-48 肌腱腱鞘内半脱位的两种类型
A.肌腱的正位置；B.A型半脱位是肌腱相互嵌压，并且改变了相对位置；C. B型半脱位是腓骨长肌腱通过腓骨短肌腱的纵行撕裂口脱位。
1.腓骨短肌腱，2.腓骨长肌腱 (引自：Raikin SM，Elias I，Nazarian LN: Intrasheath subluxation of the peroneal tendon, 90A:992, 2008.)
(二）临床和影像学评估
外踝处的跳动和弹响有助于诊断，特别是在上楼梯时；采用激发试验，即足在背屈、外翻和外旋位时对抗检査者施加的内翻跖屈力可以明确诊断。让患者的足做环绕动作时，检査者触摸其腓骨肌沟的前尖端可査出肌腱的脱位情况。有腱鞘内半脱位的患者可能无可复性的临床征象。诊断可以包括退行性、创伤性、先天性外踝疼痛（框48-6)，尤其是外踝韧带扭伤（表48-5)。
影像学表现常常是阴性的，三级损伤可表现为腓骨远端后面骨微粒。磁共振成像可以分辨腓骨上支持带、腓骨肌腱及软组织，同时也能区分异常结构，如第4腓骨肌、低洼的腓骨短肌肌腹。踝关节由背屈到跖屈的动态磁共振成像被认为优于静态磁共振成像，因为病理过程有位置依赖性。超声检査被认为也能有效地动态评估腓骨肌腱半脱位。
框48-6 腓骨肌腱脱位或半脱位的鉴别诊断
■外踝韧带扭伤
■跟腱断裂
■骨折：踝、第5跖骨、骰骨
■应力性骨折：跟骨
■跗骨窦综合征
■跟骰综合征
■腓骨肌腱病
■退行性关节病
■跗骨骨融合
■距骨骨软骨损伤
■踝关节或距下关节游离体
■腓肠神经炎
■神经根病
■良恶性肿瘤
■副肌肉或骨
表48-5 外踝韧带扭伤与腓骨肌腱半脱位的鉴别
症状/体征 腓骨肌腱半脱位 外踝韧带扭伤
触痛 腓骨尖近侧 腓骨尖远侧
肿胀 后外 前下
病史 响声 打软腿
不平坦地面上是否加重 可能 很可能
环形运动是否加重 是 否
屈曲内翻是否加重 否 是
(三）治疗
治疗方法取决于损伤是急性的还是慢性的、骨和软组织解剖、其他临床所见、患者年龄及活动水平。非手术治疗很少成功，因此倾向于手术治疗，尤其是对于年轻的运动员。推荐腓骨上支持带的急性修复。除非有禁忌证，否则对有症状的慢性或复发性肌腱脱位均应采用外科手术治疗。手术方法有五大类：骨膜附着术、腓骨肌沟加深术、肌腱成形术、骨阻挡术和肌腱改道术，如切开跟腓韧带并将腓骨肌腱放至韧带深面的方法。笔者一般利用深筋膜或骨膜做软组织重建结合腓骨肌沟加深。如果筋膜不够，后侧骨阻挡术可获得极好的结果。应用跟腱外侧条修补是另一种方法，但是，笔者采用此方法治疗的一些患者术后有持续性的跟腱炎症状。其他方法有应用半侧腓骨短肌腱修复上支持韧带，腓骨肌腱移位至跟腓韧带下方的技术，以及其他重建腓骨上支持带的方法和加深腓骨肌沟后侧的方法。也有用关节镜技术修复腓骨上支持带的方法的报道。骨阻挡技术包括腓骨截骨术，在腓骨远端形成防止脱位的骨唇。尽管这些技术有较髙的成功率，但由于使用内固定，这些技术的并发症也很多。有应用内镜技术进行修复的报道，笔者没有这方面的经验。
腓骨上支持带修复
手术技术48-31
■在腓骨下1/3的后侧表面做一个纵切口，向下沿足外侧缘延长至骰骨处。
■在外踝处掀起一表浅的后侧皮瓣，在深筋膜上做一个大瓣，其基底部与外踝尖部相连。
■将腱鞘及腓骨肌腱向前拉。
■用骨刀在外踩后侧表面做一骨沟，并将腓骨肌腱放置其中。
■然后将筋膜瓣覆盖于肌腱上，将其与留存的支持带、骨膜或跟骨外侧的软组织缝合在一起，使肌腱维持在正常位置。
术后处理 用夹板或石膏将足固定于与小腿成90°的轻度外翻位，固定4周，在保护下负重。然后用管型石膏或可拆卸支架完全负重2-4周。
腓骨沟加深伴组织转位（骨膜瓣）治疗复发性腓骨肌腱脱位
手术技术48-32 (Zoellner 和 Clancy)
■在外踝后侧沿腓骨肌腱走行做一个7cm长的J字形弯形切口。
■将肌腱从其腱鞘中游离出来并将其拉至外踝前侧。
■沿远段腓骨的后内侧面及外踝做一个3cm x1cm的皮质骨骨膜瓣，使其后内侧缘与腓骨相连作为铰链（图48-49A)。
■后翻骨瓣，刮去腓骨后侧面的骨松质，做出深度为6 – 9mm骨沟（图48-49B)。
■将骨瓣填回原处，形成3 – 4cm长的骨沟。应将骨沟底表面修整光滑，以适宜放置腓骨肌腱。
■然后将肌腱移到沟内，将踝关节做全范围活动，确保肌腱在沟槽内，而且没有半脱位或脱位的倾向。
■如果上支持带有足够强度用于修补，则将其折叠覆盖于肌腱上。但更常见到的是支持带薄弱，如此则从外踝的外侧面再做一个骨膜瓣（lcm2)，保留后外侧边缘作为轴部。将此瓣向后反折与腓骨肌支持带内侧部缝合在一起（图48-49C）。
■常规闭合伤口，用管型短腿石膏固定。
术后处理 3周后更换为可以做背屈跖屈锻炼的带铰链的管型短腿石膏，再固定3周。待恢复了全部活动范围及正常肌力时才能进行大强度的运动。
图48-49 腓骨肌腱复发性脱位的手术技术
A.拉开肌腱，沿腓骨远端后外侧面做背皮质骨膜瓣，保留后内侧缘相连，作为铰链；B.将骨瓣转向后侧，从腓骨后侧刮除骨松质以加深骨沟；C.制成一个骨膜瓣，并将其翻向后方，覆盖在骨沟内的肌腱上（见手术技术48-32)
间接腓骨沟加深（压缩）治疗腓骨肌腱脱位
手术技术48-33 (Shawen 和 Anderson)
■经过腓骨尖沿着腓骨后缘做一个6 – 8cm的弧度向前的纵向切口
■分离全厚皮瓣，以避免皮肤坏死。
■从腓骨上切开腓骨上支持带远侧4 – 5cm,保留 3 mm的组织袖套，以便软组织修复。
■从腓骨上掀起其余的袖套以暴露外侧皮质，磨挫皮质至骨面出血。
■切开下方的腓骨短肌和小腿外侧间室的多余肌肉 (如第4腓骨肌），淸理腓骨沟内的纤维组织。
■暴露腓骨尖，在腓骨尖上通过一个小的入口磨挫腓骨远端。也可以沿着腓骨后侧皮质，从远端向近端打人1枚髄内导针，然后沿着导针磨挫至合适大小（通常是7 – 8mm),
■用夯实器插击后侧皮质。确保向内压紧腓骨尖，以避免形成导致腓骨肌腱撞击的锐利边缘。
■腓骨沟加深之后，完成所有必需的肌腱修复，修复腓骨上支持带，切除多余的组织。将其余的腓骨上支持带推至之前准备好的皮质骨床，通过钻孔或缝合锚钉固定。
■将腓骨上余下的组织袖套，以“裤子压背心”的方式叠缝于修复组织之上，常规闭合皮肤和皮下组织，管型石膏中立位固定小腿和踝关节。
术后处理 患者2周内避免负重，2周时去掉管型石膏、拆线，并更换为短腿管型石膏。允许患者进行可耐受的负重。6周时，拆除石膏，用Aircast (Summit NJ)或类似的支具防止踝关节内翻。开始主动锻炼活动范围。8 – 10周时，开始逐步进行腓骨肌肌力锻炼。术后4 – 6个月可以自由活动。
腓骨上支持带的跟腱增强
手术技术48-34 (Jones)
■在外踝后侧做一个长5 cm的纵向切口。
■不损伤腱鞘而将腓骨肌腱放回至外踝后面的正常位置。
■暴露跟腱并在其外侧缘切出一个5cm长、0.6cm 宽的肌腱条，与跟骨相连（图48-50)。
■然后再显露外踝，沿前后方向在外踝上钻一骨孔。
■将腱瓣的游离端自跟骨穿过此孔，然后与自身和骨膜缝合。
术后处理 同手术技术48-32。
图48-50 腓骨肌腱滑脱的Jones手术技术
从跟腱制作一个腱瓣，将它穿过外踝上的骨孔加以固定（见手术技术48-34)
(四）并发症
手术治疗腓骨肌腱半脱位的并发症包括腓肠神经和浅表神经损伤：仔细操作可以减小损伤的风险。也可能出现腓骨肌腱粘连而限制活动。早期（4周）的活动范围锻炼有助于避免这种并发症。腓骨肌腱腱鞘过紧将引起狭窄性腱鞘炎：过松或腓骨沟深度不够将导致持续的不稳。腓骨上支持带修复以后，踝关节和后足活动中肌腱活动度满意。
说明：以上部分内容选自《坎贝尔骨科手术学》（第13版）第5卷 运动医学及关节镜。
下篇 腓骨肌滑脱术后康复
腓骨肌建脱位手术的术后康复应尽早开始，包括对步态的训练、患者的教育以及家庭训练计划。术后早期是不许负重的。踝关节被石膏固定在中立位。在愈合过程的最早期阶段，一旦开始主动关节活动度(AROM)练习，应该特别注意防止踝关节的内翻，对修复组织的过度牵拉可能会影响沟槽或其它组织的修复。正式的物理治疗一般在术后4周开始。患者佩戴短款足踝固定靴用拐杖或在行走器辅助下进行可耐受负重训练。正式康复的最初阶段，重点观察家庭训练计划的效果，对患者进行进一步的教育，以及争取各个平面上关节活动度的进展。
恢复正常的运动或能够开始体育运动大概要等到术后3个月的时间。和规定的康复期限相比，更应该看重患者主观的感受和客观的测量结果。明确患者自身的能力和康复目标也是至关重要的。对于运动员来讲，在其恢复运动的最初4-6个月内，最好用护踝来保护踝部。
第一阶段（术后0-2周）
- 阶段目标：
控制水肿与疼痛，伤口渗出管理，愈合良好，正常拆线。
- 注意事项：
麻醉作用一般在术后4 – 6小时消失，术后刀口疼痛属于急性疼痛，是手术造成的急性创伤（切口）和引流物的刺激引起的，术后24～48小时后逐步减轻，72小时后可耐受。如果患者难以忍受术后的疼痛，应及时通知医护人员，可使用镇痛泵、肌注或者口服止痛药缓解疼痛。
术后第2天，若无医嘱禁忌，则应鼓励患者拄拐或助行器下地活动，切忌不要进入湿滑区域。可参考视频《拐杖的使用方法》和《助行器的使用方法》。早期下地活动，可促进身体功能的恢复，减少肺部并发症，改善全身血液循环，有利于肠道、膀胱功能的恢复，增强患者恢复健康的信心。切忌长时间卧床，以免影响正常的心肺功能。
术后一般会留院观察1-3天，出院后建议2-3天换药一次，并检查刀口愈合情况。如果刀口没有渗出液，则不必频繁换药。请按照医嘱使用抗血栓药物等。一般术后14天即可拆除刀口缝合线（若使用可吸收缝合线则无须拆线）。保持伤口透气干燥即可，不必使用敷贴或纱布包裹伤口。如果伤口超过一周后依然有渗出，或者血痂超过4-6周仍然没有脱落迹象，建议及早联系手术医生。
患者应遵医嘱进行部分功能锻炼。早期的运动可以在术后第4周开始，以更早恢复肢体运动和肌力。通常右侧腓骨肌建脱位患者术后8-10周内都不能驾驶汽车。
术后饮食注意事项请参考《骨折诊治与康复常识》的第十章。
如果伤口及足踝周围水肿严重，可以遵医嘱进行冰敷，每次10-15分钟。
- 康复措施：
根据损伤及手术特点，患者需要石膏托或支具固定到4-6周（视手术方案不同或遵医嘱）。固定期间未经医生许可只能进行下述练习，盲目活动很可能造成损伤。
- 活动足趾：坐或卧在床上，用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，但绝对不可引起踝关节活动，5分钟/组，1组/小时。
（2）四方向抬腿练习：包括向上、向后的抬腿练习以及内收、外展的侧抬腿练习，以强化大腿前后内、外侧的肌肉，避免大腿肌肉过度萎缩。绷紧大腿肌肉，抬起8-10秒，离开床面15-20厘米（下面的示意图抬腿过高），放下休息3秒，连续做完20个，休息1分钟，，每组每个方向各20个，四个方向轮流做。每日2次，每次2组。可参考视频《四方向抬腿》。
第二阶段（术后2-6周）
1、阶段目标：
继续控制水肿与疼痛，促进伤口愈合，促进骨痂形成，维持大腿肌肉力量，改善心肺功能。
2、注意事项：
根据拆线时的检査结果，由专业医生决定是否开始与下肢负重有关的练习。可以穿足踝固定靴限制足踝活动范围，并遵医嘱进行下肢部分负重或全负重，一定要保持基本无疼痛或不适感。
3、康复措施：
（1）四方向直抬腿练习：同第一阶段。
（2）空中蹬自行车：平卧，双腿抬起，在空中模拟骑自行车动作，动作要缓慢而用力。必要时可于踝关节处加沙袋等为负荷。一般练习20 – 30次为一组，2 – 4组/日。此练习主要锻炼腹肌及腰部的控制能力，同时可有效地提高整个下肢的力量。
（3）上肢扩胸活动：在床上或者椅子上坐好，屈肘或者伸张上肢，做扩胸活动，维持心肺功能。每天两次，每次2组，每组活动5分钟。
第三阶段（术后第6-10周）
- 康复目标:
尽最大可能减少疼痛和肿胀，改善踝关节活动度，维持正常的心肺功能，增强肌肉力量，并在医师或康复治疗师监管下逐渐增加伤腿的负重量。早期踝关节松解及对伤口瘢痕、肌肉等软组织的按摩，对减轻患者肿胀、疼痛和增加踝关节活动度十分有效。经主治医生同意后可以开始做踝关节分离和滑动等松动手法。
2、注意事项：
此阶段负重能力受限，要正确使用拐杖来控制伤脚负重量，逐步增加。控制疼痛与水肿依然十分重要。加大踝关节活动力度，尤其是要改善背伸角度。通过提踵训练，逐步恢复小腿肌肉力量。
3、康复措施：
（1）背伸/跖屈：躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，用力勾起足背使脚尖朝向自己，至最大限度时保持 6-8 秒（背伸），放松2秒，然后用力往前伸足背使足尖背离自己，至最大限度时保持6-8 秒（跖屈）。连续做，5分钟一组，每次做3组，组间休息1分钟，一天做2次。
（2）內翻/外翻：躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，用力向前伸出足背，然后用力向内侧翻转，到极限位置保持6-8秒（內翻），放松2秒，然后用力向外侧翻转，到极限位置保持6-8秒（外翻）。要尽量保持动作幅度最大，连续做，5分钟一组，每次做2组，组间休息1分钟，一天做2次。
（3）绕踝：躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，患足作 360 度绕环，缓慢用力，尽量保持动作幅度最大，顺时针和逆时针交替绕环。5分钟一组，每次做2组，组间休息1分钟，一天做2次。
（4）滚瓶子：在床边或椅子上坐稳，将长约20cm、直径为6-10cm的圆筒（酒瓶等）放置足下，圆筒下面可以铺毛巾防滑。用脚掌驱使瓶子滚动，瓶子滚至前脚掌时，足跟向下稍加力量，保持轻微牵拉感，停留6-8秒，然后将瓶子滚至足跟处，用力往前伸足趾，停留6-8秒，如此往返。5分钟一组，每次做3组，组间休息1分钟，一天做2次。
（5）抓毛巾（玻璃球）：将毛巾平铺在地面上，坐在高度合适的椅子或床边，用伤脚足趾抓紧毛巾后保持数秒，或者将毛巾勾向自己的方向。也可以练习足趾抓玻璃球，提高足趾灵活性及足底肌的力量。5分钟一组，每次做3组，组间休息1分钟，一天做2次。
（6）坐姿提踵：坐姿提踵是锻炼小腿后肌群的有效方法。坐姿提踵时分为双脚并立、外八和内八三个方向（见下图）。坐在高度适宜的椅子上，双腿分立，与肩等宽，大腿与地面平行，小腿垂直于地面，负重物置于患侧膝盖上方，足趾与前脚掌负重，用小腿力量提起足跟高约4-6cm，并保持 6-8 秒，放下后休息2-3秒，重复做30次，休息30秒，上述动作做3组总计90个，休息2分钟。负重坐提动作要领与坐姿空提基本相同（只做伤腿），将，直立、外八、内八三个方向各做90个（30个之间休息10秒），组间休息2分钟。负重物重量从5kg开始，一般练2-3天无明显抖动，再增加5kg，依次类推，负重物重量达到你体重的1/3为止。负重物可选择钢珠、哑铃、杠铃片或袋装大米等，重物应该尽量放在伤腿靠近膝盖的位置。如果次日起床后小腿有肌肉酸胀感，建议休息一天。一天练习2次。
（7）拄拐负重行走：术后满6-8周（或遵医嘱），允许拄双拐开始伤脚部分承重练习，伤脚负重量从体重的1/4开始，逐渐过度到体重的1/2，再到体重的3/4，直至伤脚全负重。负重行走一定要得到手术医生许可后方可进行。
（8）空中蹬车：平卧，双腿抬起，在空中模拟骑自行车动作，动作要缓慢而用力。必要时可于踝关节处加沙袋等为负荷。一般练习20 – 30次为一组，2 – 4组/日。此练习主要锻炼腹肌及腰部的控制能力，同时可有效地提高整个下肢的力量。
如果具备条件，建议去专业的运动康复机构做踝关节松解，并对刀口处瘢痕做松解，按摩放松下肢后肌群肌肉，辅助其它物理治疗项目，对于解除足踝、足背及刀口的粘连和肿胀，会有良好效果。
注意：此期修复组织愈合尚在生长改建，故练习及训练应循序渐进，不可勉强或盲目激进。且应强化肌力以保证踝关节在运动中的稳定，并应注意安全，绝对避免再次摔倒。
建议患者按照居家训练建议表中的要求进行康复，物理治疗师也可以参照表格为患者定制个性化训练计划。
第四阶段（第8-12周）
康复目标：
基本恢复正常的足踝关节活动度，实现基本正常步态，增加下肢肌肉力量，增加足内在肌及外在肌力量，继续改善心肺功能。
注意事项：
进入该阶段后，疼痛和肿胀已经明显减轻，康复治疗仍需延续第三阶段中的一部分。为加强胫前、胫后、腓侧及腓肠肌、比目鱼肌群的力量可采用渐进式抗阻训练。可以利用弹力带进行抗阻训练。肌力训练可选择固定式脚踏车、踏步机、上台阶、下台阶、提踵等。伴随着患者平衡训练的加强，本体感觉运动也要相应增加，使用平衡软踏和平衡板练习可以促进本体感觉恢复。提踵锻炼可延续第三阶段的坐姿负重提踵，通过站姿双提、双提单落再到单足提踵。可使用物理治疗（如加压包扎和冰敷）来减轻训练后的疼痛和肿胀。也可在康复治疗师指导下使用电刺激疗法，但需保证导电片远离钢板和螺钉。如果疼痛和肿胀限制了康复过程的进行，则需要根据情况调整强度，如果负重训练和抗阻力训练过于激进则会加剧患者症状，并延长数周康复时间。
康复措施：
- 踝部各方向运动抗阻力锻炼(借助弹力带）
- 坐姿负重提踵练习：继续上个阶段的坐姿负重提踵。负重物重量达到体重的三分之一后，可以开始站提提踵（建议大多数人在12周开始该项练习）。动作参考第三阶段。
- 上、下台阶练习以及侧方上、下台阶练习：
- 通过平衡训练（单腿站立-平衡软踏-平衡板）来加强负重位足踝部肌力。
- 借助固定单车、椭圆机、踏步机等增强下肢力量，并通过有氧训练增强心肺功能。
第五阶段（第12-18周）
康复目标：
踝关节肌肉力量恢复80-90%，协调、平衡、本体感觉增加，为回归体育运动奠定基础，基本实现无疼痛的行走，通过非平地前进锻炼和敏感性练习提高踝关节和足部对社区环境的适应能力，使踝关节适应耐力活动。
注意事项：
这个时期修复组织通常已经愈合,患者足踝活动度基本正常，并且能够获得正常步态，徒手肌力试验显示力量也得到增加。在进行更加激进训练之前，患者需得到外科医生的准许。治疗训练计划应当加入60% – 70%最大耐受强度力量训练，提高足踝外侧肌肌力。
因为患者此时希望回到体育运动和更高强度工作，所以应开始功能锻炼。斜坡和后退模式跑步机锻炼是非常好的耐力训练方式。也可从泳池训练跑、跳开始。
肌力练习要“大负荷、少重复”，而肌耐力练习应“小负荷、多重复”。训练中，要注意疼痛、肿胀、肌力变化和主观疲劳等问题。若肢体出现不协调动作，或自己感觉疲乏劳累，肌力不增反降等现象时，要及时休息并调整训练强度。
由于关节活动度和肌力仍未达到正常，所以要经常坚持修正自己的动作。此阶段最常见的并发症是由于训练量过大造成的肌肉酸痛和踝关节疼痛。所以特别强调康复训练活动的强度要适中，请遵循康复计划，不要盲目加量，避免在康复训练和功能性活动中出现疼痛。
（A)足尖正向前 （B) “外八字”站立 （C)“内八字”站立
康复措施：
- 站姿双腿提踵：
提踵即用脚尖站立，包括三种不同的姿势：（A)双足分立与肩同宽，足尖正向前；（B) “外八字”站立;（C) “内八字”站立。此练习主要加强踝关节跖屈肌肌力，锻炼小腿三头肌不同部分肌肉，提高踝关节蹬踏力量，控制能力及前后向稳定性。
双手扶物，身体直立，膝关节伸直，双脚直立与肩等宽，缓慢抬起脚跟，足趾与前脚掌负重，脚跟离开地面约4-6cm，停留约6-8秒，落下双脚，休息3秒，重复上述动作，10个一组，组间休息2分钟，做2组。重复上述动作，外八和内八方向各完成2组（3个方向总计60个）。上述三个方向的站姿双提，一天做2次。提醒：如果提踵期间有不适感，请暂停训练。
- 站姿单腿提踵：
伤腿实现单腿提踵，是小腿肌肉力量恢复中最重要的里程碑。双手扶物，身体直立，膝关节伸直，抬起好脚，伤脚独自站立，缓慢抬起脚后跟4-6cm，足趾与前脚掌负重，脚跟离开地面约4-6cm，停留约6-8秒后落下，休息3秒，重复上述动作，5-10个一组，组间休息1分钟，完成4组，一天2次。如果提踵期间有不适感，请终止该项训练。
- 平衡训练：见第四阶段。
- 敏捷性练习如侧向滑步、倒退走、森巴舞(Carioca) 敏捷性练习——侧方滑步、交叉步。
- 完成单提后，可开始渐进式跑步和跳跃训练，但是，也需要加强监视防止恶化，活动间歇足够的休息和恢复是非常必要的。如果患者出现问题(如疼痛、肿胀加重），治疗师应当以急性损伤对待，在进入下个阶段前减轻该症状。
- 继续进行下肢力量训练，增强心肺功能（见第四阶段）。
具备条件的患者可以用提踵机配合训练。
第六阶段（第18周及之后）
康复目标：
这个阶段是为患者回归运动、工作和其他任何运动量大的活动做准备。特定运动锻炼需要在踝关节护具前提下谨慎进行。完全恢复受伤前肢体功能(体育和专项运动）。
注意事项：
增强式训练可在预先拉伸肌肉后模拟很多运动项目，例如深度跳、蹦床、跳跃、障碍物跨越。然而，增强式训练对关节和软组织结构负担同样很重，所以需要在下肢肌肉力量完全恢复后开始进行。
在治疗、功能恢复和体育活动中要尽量避免疼痛，在具备足够的肌力和柔韧性之前要避免全项体育运动。坚持合理的活动量，在跑步练习和灵活性练习时一定要强调无痛原则。很多断友在恢复跑步训练阶段时会出现很高的积极性，以至于已经出现不适还会坚持练习的情况。
需要密切观察自身虚弱和疲劳的迹象，并对跑步等练习做出合适的调整。正确的跑步练习是由低速、短距离开始，逐渐过渡到正常速度、中长距离。而且建议大家坚持练习自己的跖屈肌力，使其充分恢复，同时也会降低过度使用带来的风险。
早期跑步练习的量控制在最小，利用交叉练习的方法（游泳、动感单车）来避免踝关节的再次损伤和炎症。活动中避免疼痛和恐惧，未达到足够的力量和柔韧性之前，应该避免跑步和其它体育活动。
康复措施：
- 最大化强化下肢肌肉
- 陆地活动，如跑步、跳跃、变向
- 体育模拟活动
随着小腿肌力的正常化和运动水平的提高，我们会进入一个恢复更高层次动态运动的阶段。如果条件具备，可以对踝关节的跖屈肌、背屈肌、内翻肌和外翻肌进行一次等速肌力评定。
渐进抗阻练习和柔韧性练习在可耐受范围内继续进行，基于个体化运动水平而定的灵敏性练习也应加入到康复计划中。跑步和体育锻炼开始应该在直平面上进行，然后逐渐增加难度和要求，比如交叉步、编织步、八字步、加速及减速训练等。也可以通过训练带施加阻力来进一步增加难度。
该阶段的平衡训练依然非常重要。此时的干扰训练要和挑战踝关节的肌肉力量和控制能力结合起来。可以在弹簧垫、振荡板、泡沫滚筒等上面加入干扰练习。
本阶段可以开始轻度的功能性往复练习，此种练习通过周期性地伸缩跟腱来增加肌力。运动中要求患者全范围的关节活动度、良好的柔韧性和正常的肌力。更重要的是无疼痛、无恐惧地完成动作。增强式弹跳功能往复运动可以由双侧练起。比如双脚定位跳、双脚跳上箱子可以减少冲击力。随着康复的进行，难度较大的练习方式可以逐渐被运用，比如两边跳和象限跳。
问题解析
手术治疗腓骨肌腱半脱位的并发症包括腓肠神经和浅表神经损伤：仔细操作可以减小损伤的风险。也可能出现腓骨肌腱粘连而限制活动。早期（4周）的活动范围锻炼有助于避免这种并发症。腓骨肌腱腱鞘过紧将引起狭窄性腱鞘炎：过松或腓骨沟深度不够将导致持续的不稳。腓骨上支持带修复以后，踝关节和后足活动中肌腱活动度满意。除非有禁忌证存在，治疗师必须进行瘢痕松动，以及常规关节拉伸和松动。需要特別注意逐步增加软组织和关节的灵活性，切不可为追求更快改善关节活动度而过度地拉伸关节。治疗师应避免过度牵拉踝关节，否则可能导致肿胀、疼痛加重或继发性运动功能下降。
若患者出现加重的疼痛、肿胀、运动减退或伤口愈合问题，应尽快通知相关医生。另外，如果出现感染或内固定松动，也应尽快告知医生。
展望
不断进步的外科技术及康复技术将使患者更早回归工作和运动。随着更多的医生和治疗师专注于足踝问题，会有更多基础及临床研究实施来推动足踝治疗与康复的进步。
文章作者
