髋臼盂唇撕裂髋关节镜术后康复指南

髋臼盂唇撕裂髋关节镜术后康复指南

Theresa Chiaia， PT Matthew Rivera， MPT， CSCS

 

髋关节镜术在过去10年普及率大大提高，然而髋关节镜同膝关节镜、肩关节镜相比发展较慢。膝关节镜术和肩关节镜术都是从切开术发展而来的，而髋关节镜并没有从以前的手术中获益。髋关节镜的出现提高了人们对关节内疾病的认识，从而促进了软组织诊断性影像技术的改进。反过来又促使髋关节镜在治疗关节内疾病方面取得了进展，其中包括切除或修复撕裂的关节盂唇、清除游离体式修复软骨损伤。关节盂唇损伤是关节镜检查中发现的髋关节疼痛的最多见原因。髋臼盂唇的损伤主要是由于股骨对髋臼的撞击或关节囊松驰/过度活动造成的。在高尔夫球、曲棍球以及足球运动中髋关节的反复运动常导致髋臼盂唇的损伤。虽然由于外伤直接导致髋臼盂唇的撕裂并不多见，但在高水平运动员中比较常见，例如足球和滑雪运动员。

以下是HSS的髋臼盂唇撕裂髋关节镜术后康复指南。

 

手 术 概 述

关节盂唇是环绕于髋白边缘并延伸到髋臼凹部的一层纤维软骨，它前后与髋臼横軔带相连(图1)。关节盂唇有很多功能。它闭合关节因此增加了关节的润滑性，增强髋臼缘因而增加了关节的稳定性，而且在负重分配上也起一定作用。关节盂唇前部薄且脆弱，后部较厚。关节盂唇的撕裂大多发生在前部。关节盂唇除了最外层以外大多数没有血管，因此限制了其内在的愈合能力。关节盂唇内分布有神经末梢及感受器，包括本体感受器和痛觉感受器。

图1髋关节盂唇图像

对撕裂的盂唇行关节镜清创术，其目的是通过清除引起髋关节不适的不稳定唇瓣并找出潜在的病理原因来减轻疼痛（图2)。手术医生应设法只切除撕裂的盂唇组织，尽可能多地保留健康完好的盂唇。如果病因是关节囊松弛，应进行关节囊折叠热缝合术，如果存在股骨与髋白撞击，应进行骨切除术。

图2单纯前上盂唇撕裂图像。注意盂唇结构如何加深了髋臼，因此维持稳定为其主要功能

由于髋关节的结构限制以及邻近血管神经结构，使得髋关节镜面临的挑战要大于肩关节镜。近年来随着可弯曲关节镜以及专门为髋关节设计的一些仪器的出现，提高了髋关节镜的安全性、可视性及可操作性。观察髋关节面时要用11-22kg牵引力分离股骨头与髋臼。通常采用三入路技术（图3)。前外侧入路自大粗隆前上缘穿过臀中肌进入外侧关节囊。前入路穿透缝匠肌和股直肌后进入关节囊，存在有损伤股神经血管束的风险。后外侧入路在大转子顶点的后方，有损伤坐骨神经的危险。用可屈凿切除撕裂的盂唇，然后用刨刀进行清创。如果盂唇从骨上撕脱，将生物可吸收缝合锚两次穿过盂唇固定于髋臼的边缘。对于股骨髋臼撞击损伤，用前方入路以及远端外侧辅助入路进行连续骨赘清除。对于关节囊松弛，在对关节囊进行热矫正之后应对髂股韧带镜下囊内折叠。

图3 关节镜入路及解剖基准示意图

 

康 复 概 述

关节镜治疗髋臼关节盂唇撕裂的康复方案从术后0-2周就开始。手术医生个人的偏好、手术操作和术中发现对术后康复均起着指导作用。康复的进展快慢由关节的潜在疾病及损伤的慢性程度决定。推荐先利用辅助工具有限制的负重，然后在可耐受的情况下渐进性负重，以便使组织愈合、炎症减轻且疼痛有所控制。通过改进活动性来控制炎症及疼痛对于提高功能是非常必要的，尤其是在康复早期。髋关节活动度的增加应在外科医师设定的参数范围内，以便能充分愈合，并应进行监控，以减轻对髋关节的压力及症状刺激。患者的活动功能会逐步提高并且最终会达到出院标准，出院标准主要取决于患者的既定目标。康复的各个阶段是连续的而不是分离的、有明确界限的过程。

 

术前康复

虽然术前康复对这些患者并非必需，但建议在术前就诊时对患者进行使用合适辅助工具的步态训练，并对患者进行活动改进、冰敷、体位摆放及体位转移（图4)方面的宣传教育。因为髋关节镜是作为门诊手术进行的，所以药物治疗、术后疼痛及在麻醉后看护室与医生的接触时间短都可能影响患者对术后指导的理解能力。提供有多种负重方案以便使患者为术后活动做好准备。核心稳定性(如腹部控制)这时也应向患者介绍。

图4 体位转移：在对侧肢体辅助下练习

 

术后康复第一阶段(第1天-4周）

第一阶段的康复从手术当天就应开始，正规的理疗应在术后前两周开始进行。在此康复早期阶段所介绍的一些关键概念是康复进展的基础。要不断强调渐进性负重、纠正动作、体位摆放、移动，以及医生提出的任何注意事项，以便尽量减轻术后炎症及疼痛。负重要依据手术医生的指示进行，以免在行走时试图悬空患肢而过度使用髋关节周围的肌肉。在局部清创之后应指导患者拄拐或用步行架在可耐受的条件下渐进性进行平路及上下台阶的负重训练。患者的症状是康复进展的指标。对于需要行骨切除的手术，术后4-6周足面的推荐负重量为9kg，并依据X线片情况决定负重进展。进行过累及关节囊的手术的患者建议在术后10-14天部分负重。限制负重一段时间后，鼓励患者用适当的辅助工具在可耐受条件下进行渐进性负重。渐进性负重为促进愈合提供了最佳的负重环境。当恢复正常步态及无痛时，患者可以不使用辅助工具。

在关节囊折叠缝合及热矫正之后，重点是保护愈合中的关节囊。限制髋关节的外旋及过伸。可以用夜间制动系统和(或)指导患者用枕头调整体位来达到这一目的。因为在床上活动时臀部的支撑及撑起作用会导致股骨头前移，所以不主张做这些练习，尤其是前关节囊松弛患者手术之后。应教育患者，使其明白不恰当的体位会带来很多危害，比如患腿外旋、髋关节外旋时跷二郎腿或者骨盆后倾站立时髋关节后伸。

骨切除术后髋关节屈曲活动范围的康复进展位视患者的症状而定。不管采用何种术式髋关节屈曲均限制在90°以内，以避免关节囊受到撞击。另外，髋关节的内旋、屈曲和内收也会损伤髋关节周围的软组织。

应避免仰卧直抬腿。随着髋关节屈曲力量的增强会产生腹股沟疼痛，这是由于前路手术时损伤了髋关节前方结构造成的。髋关节主动屈曲时腹股沟区会受到挤压，这是因为在髂腰肌薄弱并被拉长后屈曲会引起关节囊撞击。也可能是股骨头向后滑动不足，使髋关节前方软组织受到挤压所致。

早期开始核心控制以及安全正确的活动模式教育，将使患者为未来几周进行的进一步运动治疗做好准备。可以单独进行下腹部练习，也可结合上肢的前屈以及所有运动治疗一起开始，以补充下腹部的训练(图5)。

图5 利用上肢屈曲开始核心控制练习

开始进行双腿支撑下的本体感受及平衡训练，50%部分负重，训练时要在本体感受板、摇动板或市售的平衡训练系统上进行。这项训练先在矢状面上进行，逐渐过渡到在冠状面上进行。

在这一阶段开始髋、膝、踝关节的肌力练习。可以进行开链活动练习，例如伸膝、站立位屈膝及踝关节弹力带抗阻跖屈练习；但在第二阶段之前禁止进行开链髋关节练习。髋关节肌力练习可以从站立位开始（图6)。伤口完全愈合后可以进行水疗。水疗在步态训练时可以利用水的浮力减轻重力，有利于髋部力量练习。练习包括屈膝屈髋、伸屈膝时伸髋至中立位、髋内收及外展。患肢平行于水面移动时浮力较大。患侧单腿水中站立还可以在不增加关节反作用力的情况下提高髋关节的本体感受。

图6 肌力练习：核心控制下的站立位伸髋

 

  注意事项

要使患者知道，这一阶段的康复治疗将为其今后的康复进展创造条件。加强疼痛护理和炎症控制要考虑到功能活动的增加。随着身体对功能活动中感知能力的提高，术后疼痛会得到更好的控制。应该避免软组织撞击所导致的症状。对于关节囊手术，应优先保护愈合中的关节囊；而涉及骨的手术则应优先保护愈合中的骨组织。

 

术后第一阶段（第1天-4周）

目标

与手术医生交流，以便了解术中关节表现，并弄清潜在的致病因素

帮助患者了解病因

患者教育

让患者遵从自我护理、家庭护理、活动矫正的要求

借助适当的辅助装置恢复正常步态

休息时疼痛:0/10

行走时疼痛：0/10

注意事项

避免关节囊刺激

避免行走疲劳

避免行走中转体

避免在行走、日常生活活动、治疗训练中刺激症状

关节囊手术后避免做外旋、跨越、臀部练习

避免用长杠杆臂屈髋，例如直抬腿

遵照手术医生建议开始负重

遵照手术医生建议做活动范围练习：关节囊术后

治疗措施

按指导进行家庭训练计划：腹肌练习，用弹力带跖屈练习，臀肌练习，股四头肌练习，伸膝练习

患者教育

矫正活动

床上移动

体位摆放

借助适当的辅助装置在平面和墙梯上进行步态训练

关节囊术后应进行步态指导

训练患者在转移时用健侧腿做支撑

伤口完全愈合后进行水疗

步态练习

无痛下的节主动辅助活动范围练习

单腿站立练习

膝关节屈伸的开链肌力训练;腓肠肌肌力训练

开始核心控制练习：足跟滑动，上肢前屈，伸髋至中立位

平衡训练：双下肢支撑

晋级标准

疼痛得到控制

借助适当的辅助装置已恢复正常步态

 

　　术后康复第二阶段(第5-10周）

第二阶段的康复重点是增强肌力、增加活动范围和灵活性以及不借助辅助装置恢复正常行走。继续对患者进行教育和指导是确保功能进步的关键。评估应包括(但不限于)步态、静态对位、动态对位、活动范围、灵活性、力量、功能受限和核心控制。核心控制是指在下肢运动需求增加时下腹部肌肉对脊柱的稳定能力。预期的活动范围受限包括髋关节内旋/外旋、屈曲和域内收/外展时有落空感或防卫性终末感。关节囊手术后关节活动度训练的开始时间应听从手术医生的建议，但必须根据患者的耐受性逐步进展，因为关节活动对关节囊/软组织有潜在的刺激。用四肢撑地向后移动练习屈髋活动度(图7)，因为它牵伸伸髋肌群并促进股骨头向后下方滑动。运动治疗应包括侧卧位下肢蛤壳张合运动和功能性肌力练习，比如蹬腿、下蹲、上下台阶练习。臀肌练习、直抬腿和侧卧位主动髋外展的这些运动都可以增加髋臼的接触压力，因此若累及关节表面应加以避免。髋关节的力量练习应从消除重力站立位开始进行髋外展、伸膝伸髋（图8)，以及屈膝中立位抗重力练习（图9)。不赞成使用髋关节肌力训练器，因为这样会使关节和软组织结构超负荷。只允许使用伸髋练习器，但使用者必须有稳定骨盆的能力（图)。水中渐进性练习结合了浮力(浮力辅助到浮力阻挡）:杠杆臂长度和利用漂浮的各项作用。在这一阶段水作为阻力介质使用使第一阶段的练习只是单纯增加了强度，因此结合上述原则给患者做某项训练带来了更大的挑战。从矢状面过渡到冠状面进行对侧髋关节练习对保持平衡是一种挑战。

图7 四肢撑地位髋关节屈曲活动范围练习

图8 力量练习：俯卧位抗重力伸髋

图9 臀肌力量练习：膝关节屈曲至中立位的俯卧位伸髋练习

图10 髋部肌力练习仪：强调骨盆处于中立位以便通过膝关节伸屈增强伸髋力量

到第二阶段的后期，必须关注肌肉不平衡问题。非创伤性盂唇撕裂是潜在损伤的一种症状。必须明确其会造成盂唇损伤的力学因素。前关节囊松弛的患者在站立时骨盆会后倾使髋关节处于牵伸位。这些患者表现有髂腰肌拉长且变弱、腘绳肌变短及臀部肌肉变弱。通过联合应用视觉和触觉反馈进行姿势再训练，使骨盆处在中立位（图11)。这类练习包括牵伸腘绳肌和臀部肌力练习，如屈膝伸髋、撑地抬腿和撑起训练。

图11 姿势训练：强调骨盆要处于中立位

核心控制不良而两侧髋关节屈肌占优势会进一步刺激髋关节。可以在仰卧位或(和)站立位骨盆稳定的情况下主动屈膝来牵伸两侧髋关节的屈肌，然后再在患者能正常稳定骨盆的体位进行被动牵伸。提高核心控制练习，使其包括足跟滑动(图12)和弯膝着地、伸髋、四肢撑地前后移动以及最终使前髋不受任何应力的治疗性训练项目。核心控制的情况要通过目测腹直肌是否应用过度、触摸骨盆是否前后移动以及可能的话使用生物反馈稳定压力仪(Chat-tanooga Group Inc.，Hixson，TN)来测定。在这个阶段，平衡训练从双肢支撑过渡到单肢支撑，器械改用不稳定的平面，比如泡沫板或平衡板。

图 12足跟滑动

 

注意事项

功能活动能力的改善可能会由于髋关节及其周围软组织的慢性刺激而受到妨碍。屈髋练习例如(直腿抬高)会引起疼痛，因此在本阶段应避免，只有在短臂运动无痛时才能开始。教育患者进行适当的动作矫正仍然是最有效的方法。若不逐渐增加其活动，患者的活动范围、力量、灵活性以及功能仍会继续受损，并会出现疼痛或不适。髋部肌肉在有疼痛和炎症反应时会受到抑制吒类似于膝关节和肩关节。

 

术后第二阶段（第5-10周）

 

目标

不借助辅助装置恢复正常步态

日常生活期间无疼痛

上下20cm的台阶体位控制良好

低要求训练时核心控制良好

骨盆的稳定性能满足日常生活活动需要

活动范围达到功能限度

对患者进行宣教，是其按要求独立完成家庭治疗性练习项目

 

注意事项

不要过早停用辅助装置。应坚持使用到无疼痛步态

避免激惹症状

避免日常生活活动时出现疼痛

避免在治疗练习中出现疼痛：可耐受范围外展和屈曲

避免错误的移动方式、姿势

疼痛消退后才能主动屈髋

避免刺激关节囊和软组织

 

治疗措施

按要求实施家庭训练计划：以评估结果为依据

水下踏车练习

水疗：浮力的辅助到浮力阻抗练习

髋部肌力练习

多功能髋部训练仪：伸膝伸髋，屈膝到中立位

功能力量练习：蹬腿，下蹲，上下楼

在骨盆稳定的条件下做髋关节活动度练习

四肢撑地后移

弯膝着地

足跟滑动

渐进性核心控制练习

臀部肌力练习：蛤壳式外展，屈膝伸髋

通过姿势再训练控制骨盆在中立位

自行车式测力计:根据需要从短曲柄过渡到标准曲柄

本体感受和平衡练习：从双腿支撑过渡到单腿支撑

灵活性：以评估结果为依据

 

晋级标准

活动范围已达到功能限度

上下20cm台阶时骨盆控制良好

单腿站立时骨盆控制良好

不借助辅助装置已恢复正常的步态

 

术后康复第三阶段(第11-13周）

这个阶段的主要目标是增强肌肉力量、优化活动范围（图13)，以及改善肌肉耐力以便恢复正常功能。对个别患者而言，其他目标是中等程度的核心控制，如Sahrmann第二级水平(图14)，并能够四肢着地抬起腿（图15)。弹性阻力对角式训练可以从仰卧支撑位过渡到站立位活动（比如打高尔夫球）时的负重转移或重心转移。在这个阶段可以安全使用髋关节肌力训练仪。可以在椭圆训练仪、自行车、台阶训练仪和（或)越野滑雪仪上对患者进行交替训练，以改善其耐力并提高其总的有氧输出量。渐进进行平衡训练，应用阻力带，进行更大动力性运动和不稳定表面的运动练习（图16)。功能往复(plyometric)训练可以应用在这个阶段的后半部分，只要活动范围和力量能满足这项活动的需要即可。必须首先获得坚固的肌力基础，包括单侧肢体活动时骨盆的控制，才能引入功能往复训练，因为强调的是运动的质量和力量的吸收。功能往复训练先从跳上跳箱开始，逐渐进展到定位跳及立位跳。

 

图13 主动辅助ROM训练：仰卧位宽关节屈曲

图14 核心控制：Sahrmann，第二级，使用生物反馈压力稳定系统

图15 用髋关节主动伸展时的核心控制练习

图16 抗阻练习需要有髋关节外展力量、本体感受及动态平衡能力

 

注意事项

随着活动范围的完善，以及更具挑战性练习的列入，重点仍放在坚持运动质量而不是数量上，以免激惹症状。尽管可能未达到对称的活动范围，但为满足活动水平要求而使活动最优化仍是十分重要的。因为功能往复训练需要力的方向快速变化或具有最大活动范围，因此除非这些目标已经达到，否则不能开始功能往复训练。

 

术后第三阶段（第11-13周）

 

目标

按要求独立进行家庭训练计划

优化活动范围

核心控制：第二、三/第四级，以Sahrmann标度为基准

5/5级下肢肌力

良好的动态平衡

日常生活活动无疼痛

 

注意事项

避免刺激症状

不得忽视功能进展

不得只求数量不求质量

 

治疗措施

按要求进行家庭训练计划：治疗措施要依据评估结果来纳入

进行活动范围终末限度的指导

达到中等程度的核心控制

Sahrmann第二级

四肢撑地抬腿

对角模式练习

交叉训练:椭圆练习仪，自行车，台阶练习仪，越野滑雪仪

健身房常规训练，包括可耐受下的髋周肌力训练仪训练

开始功能往复训练

 

晋级标准

良好的动态平衡

下肢肌力达到5/5级

核心控制达到第二、三/第五级(Sahnnann标准）

活动范围符合运动要求

单侧肢体活动时骨盆控制能力也是必要的

 

　　术后第四阶段(第14-16周）

这一阶段是为想要重返更高水平和更高要求运动的患者设计的，例如重返对称性运动以及要求改变方向和(或)加速、减速的运动。在开始这个阶段之前，患者必须获得手术医生允许其参加更高水平运动的准许。功能往复训练在可耐受下从双腿的反复跳逐渐过渡到单腿弹跳，以达到专项运动所要求的关节活动度和力量基础。远距离跳（如跳远）会使关节承受剪切力，这种练习只能在第四阶段采用。跑步可以在单侧肢体运动过程中有较好骨盆控制能力时开始。在恢复运动之前应做以下客观检查和临床评定：最佳活动范围，剪切步对称性练习，臀肌力量足以保持骨盆控制，达到等于或超过Sahrmann第三级（图17)腹肌练习要求。对所有即将恢复体育运动的运动员而言，为了使其重返运动的成功率最佳，必须严格评价其专项运动时的耐力和运动质量。

图17核心控制：Sahrmann第三级

 

注意事项

随着功能水平的持续改善挑战也会更大，因此维持足够的力量基础是非常重要的。即使是在最后这个阶段也必须重点关注症状的激发。如果患者在髙水平运动中显示有无力的征象，必须重点考虑总有氧耐力或肌力和体能这类因素。运动员应继续力量和灵活性练习，以达到运动要求。

 

术后第四阶段（第14-16周）

 

目标

按要求独立进行家庭训练计划

尽量减轻训练后的疼痛

 

注意事项

避免激发症状

不得忽视功能进步

维持足够的力量基础

 

治疗措施

家庭训练计划（若有要求）：力量和灵活性训练

强化功能往复训练

开始跑步训练：间歇练习

动态平衡训练

剪切步/灵活性训练

强化核心控制训练

关注肌肉不平衡

耐力

 

重返运动标准

臀肌力量能维持骨盆控制

强化运动的疼痛评分为0/10

最佳关节活动度

 

(周谋望 吴同绚 译  李世民 校）

参考文献（略）

选自《骨科术后康复指南》（2009） 陆芸 周谋望 译