跟腱断裂的手术修复方法

跟腱断裂的紧急处置

20世纪，有很多文章提出了急性跟腱断裂的处理方法。选择的选项中最重要的指导原则应该包括以下几点：

1. 这个选项和过程是安全、有效的。

2. 这个方法能够让患者完成现实的目标。

3. 医生能够成功执行这个方法。

4. 该方法的风险对患者和医生来说是可接受的。

急性跟腱断裂的明确的选项包括修复、增强修复以及重建。

手 术 方 法

修复

任何修复方法的基本原理都是修补肌腱断端以恢复其连续性，促进愈合以及恢复肌肉功能。技术上的困难是整理相对的“拖把头”并用稳定的方式把它们相对齐。Bunnell和Kessler是第一个使用并普及端端吻合技术的医生，这种技术常用于缝合断裂的肌腱。Ma和Griffith在1977年描述了经皮修补方法；然而，他们的患者有更高的再断裂的概率。Beskin介绍了三束缝合法，而Cetti在1988年提出了一种缝合方法并在1991年由Mortensen and Saether加以改良，这种缝合方法就是六束缝合法。Nada在1985年描述了跟腱断裂的外固定技术的应用。Richardson，Reitma和Wilson描述了使用可抽出缝线的良好结果，该方法可以将缝线反应降到最小，但是需要进行第二次手术以去除缝线。更近有一个商业化器械可以通过一个微创切口做一个经皮入口来缝合修复断裂的部分。June和他的同事评价了30个使用该器械进行有限的开放手术缝合跟腱撕裂，18个月的随访发现有16例非常满意，11例满意，3例不满意。

每一个技术都有自己的优势和劣势，因此有了广泛的选项可以选择。医生选择手术方法应该是基于技术训练、准确的病理解剖学诊断以及患者的目标和期望。

増强修复

从历史上看，增强手术进化为补充修复“拖把头”的结构，再加上缝线。大部分的增强手术包括了腓肠肌肌筋膜瓣或者跖肌腱。Christense，在1981年描述了使用腓肠肌腱膜瓣增强跟腱的修补。Silfverskiold描述了中心旋转腓肠肌瓣以及Lindholm设计了两翻领瓣的方法。Lyrm使用了跖肌腱并将它铺开以用膜来增强修补。Kirschembaum和Kellman在1980改良了筋膜瓣的技术，将它们集中使用而不是分开使用。Chen和Wertheimer证实了在跟骨远侧使用缝合锚钉并用半硬式固定法修复腓肠肌翻领瓣。总的说来，当关于修复完整性的怀疑持续存在的时候，这些方法确实能够帮助恢复连续性和修复结构的强度。在实际应用中，这些技术都只在特定的情况使用，但是它们应该仍然是医生的选项。

重建

急性断裂通常采用上述提及的修复技术，增强或不增强。通常这些方法可以确保连续性和急性断裂的愈合。然而被忽略的是慢性断裂也需要用自体或异体材料进行重建。自体材料包括阔筋膜、腓骨短肌转移、趾长屈肌以及长屈肌。异体材料包括碳纤维、马来克司聚乙烯网、聚对苯二甲酸乙酯类人造血管、聚乳酸种植体，聚丙烯类编织网。然而，在适当的情况下应用它们之前，医生必须熟悉这些手术方法并理解它们的优势和劣势。

跟腱修复的槪念

跟腱断裂后手术治疗和保守治疗都需要长期的石膏固定。尽管石膏固定可能促进愈合，但是它也可能出现下列的“石膏病 ”的表现：

肌肉萎缩

关节僵直

软骨萎缩

退行性关节炎

粘连形成

深静脉血栓形成

跟腱手术后的固定在久远的1954年只考虑了一个与手术并发症最相关的因素。不同的临床研究证明不管是采用手术方式还是非手术方式进行处理，在跟腱损伤后的石膏固定后运动的力量缺失的后遗症比例在10% -16%。

瑞士的AO组发现稳定的而坚强的骨折内固定允许早期的活动范围（ROM)以及最大程度的康复, 因此可以使萎缩和石膏病最小化。这个原则表明只要是确保了内固定的情况下，肌腱断裂后的早期活动应该提倡。为了支持这个观点，已经证实早期活动可控制萎缩的情况发生，促进纤维聚合形成胶原,并促进在修复部位胶原的机化，增强损伤部位的力量。Krackow，Thomas，和 Jones最初描述了 一个缝合技术，这个缝合技术允许“坚强”内固定而没有肌腱的坏死。这个技术，加上腱鞘的完全修复，应该能够在没有术后石膏固定的情况下取得积极的和成功的跟腱断裂愈合结果。

Mandelbaum，Myerson，和 Forster报道了 29 个急性跟腱断裂运动员的病例，他们都采用了 Krockow 改良缝合技术。术后，这些患者没有进行严格固定并且开始了早期活动度和训练计划。这些患者中没有发生再断裂、持续性疼痛、明显的感染或者皮肤坏死等并发症的情况。术后6周，90%的患者恢复了正常的活动范围。6个月后，92%的患者已经返回运动了；只有不足3%的患者在运动测试时发现肌肉力量不足。这些患者中，跟腱撕裂的坚强内固定允许一个更高功能的康复过程，包括早期运动和负重。Maffulli和他的同事强调了他们的调查结果，他们将42个手术的患者随机分成两组，一组采用传统的术后固定方案，另一组采用全负重方案。在全负重组，患者用全负重的石膏固定2周的时间，然后用全负重的背屈夹板固定4周，最后再用全负重的石膏固定2周。他们发现全负重组1.5周之后就不需要拐杖了，而且更早回到工作，更轻微的腓肠肌萎缩，患者更高的满意度，更少的患者来访，运动功能与传统方案组相当。这种加速但可控的术后管理方法已经被证实是安全的而且在帮助运动员和患者恢复到日常生活活动（ADLs)和需要高功能级别的运动中是非常有效的。

术前治疗

患者在确诊之后应该用有压迫性的松紧带或者有内聚力的带子包扎，这样可以让肿胀最小化。他们应该尽早冰敷并抬高患肢。如果可能的话，患者应该被允许在行走支具的辅助下走动或者用手杖来促进循环以及预防静脉血栓。手术应该在损伤后的7-10天到门诊手术室进行。这个时间上的延迟可以让肌腱断端结合，这样可以让修复更容易进行。

手术技术

手术时患者在全身麻醉、区域麻醉或者局部麻醉下俯卧。应该注意到对侧足的静息张力。为了保证最精确，双足都要做好准备，这样方便比较两边的肌腱长度。做一个正中切口或者内侧切口，切口一般正好在腓肠肌内侧。在腱鞘做一直切口，分离好并做好标记。在修复肌腱之前，要将肌肉前表面，肌腱组织和腱旁组织的粘连清除掉。在腱旁组织的表面做一小切口，深入长屈肌的肌肉，这样有助于腱旁组织的闭合。撕裂的每一段都采用Krackow缝合方法，并使用2号不可吸收缝线进行缝合（图31- 6)。最新引进的合成物质，像Fiberwire或者Orthocord聚乙烯缝线现在常规用于修复并且已经展现出比传统编织缝线更好的强度。

图 31-6 Krackow 缝合技术

将缝线适当地拉紧以达到对侧足的静息角度。如果对张力有什么不确定，那么可以通过比较对侧足进行确认。缝线打结在肌腱的前面并固定好。然后用4-0可吸收缝线解剖闭合腱鞘。活动踝关节来评估修复结构的稳定性。褥式缝合闭合伤口，并在内侧打结以保护肌腱；并用后夹板固定。术后第2天，取下夹板，并轻轻地进行主动的踝关节活动(AROM)。开始轻微地活动度锻炼。术后2周左右拆线，并在行走支具的辅助下进行更进一步的负重锻炼。

经皮修复

跟腱的经皮修复已经成为开放手术的可接受的选项之一。这项技术的提倡者例证了更低的伤口并发症率和相当的再断裂的概率。Halasi、Tallay和 Berkes开展了123例内镜下修复术且没有伤口的问题，4-6个月后返回运动以及没有伤口并发症。尽管腓肠神经刺激可能是这项技术的一个并发症，但是手术过程中内镜的辅助可能可以降低发生腓肠神经并发症的概率。

经皮修复技术

Buchgraber和Passler描述了以下的几种手术技术。患者处于俯卧位并给予短效的全身麻醉。通过触诊判断肌腱缺损部位，然后沿着皮肤褶皱的屮心做一横向或者垂直的切口。故意留下伴发的血肿。用15.3mm的刀片在肌腱撕裂部位上方10-12cm处的内侧和外侧各做一个切口。另外在跟骨上方跟腱附着处的内侧和外侧做两个同等长度的切口。为了避免腓肠神经损伤，在近端的外侧切口处用蚊式钳使皮肤和其下的筋膜回缩。在三角针的帮助下（Aesculap Tuttlingen, Germany），在近端用1.2mm的聚对二氧环己酮缝线（PDS )从内侧切口穿过到外侧切口。然后三角针引导通过撕裂部位的上方，从肌腱近端穿过，然后再穿到近端的外侧切口。使用三角针这个部位的PDS缝线的一端正好穿过中间的切口。接下来，三角针从远端的外侧切口推进肌腱组织，使得PDS缝线的一端来承载，并从远端抽出。缝线的另一端与三角针连接并引导通过远端的内侧切口，再通过远端的外侧切口，然后从内侧穿出。最后一步，三角针从中央切口向近端肌腱断端穿过，然后从近端的内侧切口穿出。反复的活动踝关节以确保缝线已经深入肌腱组织。在跖屈的情况下将缝线的两端打结。打完第一个结后，多次背伸踝关节以检查缝线的张力。再用十字打结方式打两个结以后，手术结束。

可能的并发症

保守治疗主要的并发症是相对高的再断裂概率和功能的不完全恢复。手术治疗的并发症包括感染、麻醉的问题、再断裂、深静脉血栓以及功能的不完全恢复。感染是灾难性的并发症，因为软组织覆盖是一个主要的问题且只能够用带血管蒂皮瓣和重建肌腱手术来解决。