骨折诊治与康复常识

前    言

 

骨折是常见病、多发病，对人类健康危害极大。现实中经常会遇到一些患者，虽然手术做的很成功，但是因为没有进行康复或者功能康复做的不到位，造成很多问题，诸如关节粘连，肌肉萎缩，骨折畸形，甚至会留下终身残疾。

由于康复医学在我国起步晚，很多医生、患者尚未真正重视骨折术后康复的重要性。我们在各类骨折患者的康复指导过程中，深感患者和其家属普遍缺少关于骨折诊疗与康复的基础知识。很多骨科康复书籍过于专业化，对于缺乏医学知识的患者来说，很难有耐心读完。而一些普及性的骨折康复读物，往往涉及的骨折部位太多，很难有针对某项骨折的详细的居家康复指南、日常训练表，没有配套的康复视频可供参考，缺乏自我评估表等。

结合多年骨折患者康复指导的实践，尝试编写一套体系完整、通俗易懂的供骨折患者居家康复训练的手册，供那些无法去康复中心康复的患者使用。初步想法是：编写一本通俗易懂的关于骨折诊治与康复常识读本，把那些具有共性的内容编排在一起，而针对不同的骨折部位，编写一个由阶段目标、晋级标准、注意事项和康复措施等四部分内容组成的康复指南，针对不同的康复阶段配套对应的功能康复视频，并通过远程康复指导平台，进行必要的评估，纠正康复训练中的问题，以期收到更好的的康复效果。我们真心希望骨折患者、患者家属们通过学习《骨折诊治与康复常识》，了解骨折的概念、骨折原因、骨折分类、骨折诊疗、骨折并发症及康复注意事项等，并结合自己的骨折部位，按照《XX骨折居家康复指南》相应的指南完成康复目标，重回正常的社会生活。

功能康复的介入，应该越早越好，一般来说，康复所需的时间大约是制动时间的三倍左右。骨折本身伴有多种软组织的创伤，应该采取适当的康复措施促进其恢复。由于骨折部位的不同，创伤程度的不同，治疗方式的不同，患者个体的差异，应该实行个性化的功能康复。应该有医生、护士、康复师等结合完成康复目标。康复治疗与手术治疗同等重要。

无评估，不康复。所有的康复处置都应从对患者的术前评估开始，并对患者进行必要的功能康复教育，说明康复的大概过程，康复中可能出现的问题，如何避免康复中的意外，调动患者主动康复的积极性，在大家的共同配合下，完成骨折后的功能康复。

 

第一节 认识骨骼

 

正常的成年人共有206块大小不等、形态各异的骨，它们相互连接构成人体的骨架——骨骼。骨骼由颅骨、躯干骨和四肢骨3个大部分组成。其中，有颅骨29块、躯干骨51块、四肢骨126块。它们或者单个出现，或者左右成对出现，各自依其不同的功能，按一定方式和力学结构，通过关节、软骨、韧带或骨缝等方式互相联结起来，构成人体的骨骼系统，具有维持机体的形态、支撑体重及保护脏器等多种重要功能。

而儿童的骨头实际上应是217-218块，初生婴儿的骨头多达305块，因为：儿童的骶骨有5 块，长大成人后合为1块了。儿童尾骨有4-5块，长大后也合成了1块。儿童有2块髂骨、2块坐骨和2 块耻骨，到成人就合并成为2块髋骨了。这样加起来，儿童的骨头要比大人多11-12块。

骨骼化是生物结构复杂化的基础，骨骼系统又是生物形态进化的限制因素。骨骼是组成脊椎动物骨骼内骨骼的坚硬器官，功能是运动、支持和保护身体；制造红血球和白血球；储藏矿物质。骨骼由各种不同的形状组成，有复杂的内在和外在结构，使骨骼在减轻重量的同时能够保持坚硬。骨骼的成分之一是矿物质化的骨骼组织，其内部是坚硬的蜂巢状立体结构；其他组织还包括了骨髓、骨膜、神经、血管和软骨。人体的骨骼起着支撑身体的作用，是人体运动系统的一部分。

骨骼构成了身体的框架，对整个机体起着支撑作用。它同时还保护着一些重要的器官，比如由颅骨和脊柱保护着的中枢神经系统，以及胸腔里的心脏和肺。另外，由于骨骼是肌肉的附着点，故肌肉的收缩及舒张控制着骨骼的运动。

人类的骨呈灰白色（或米色），其最重要的特点就是坚硬，只有这样它才能承受住身体的重量以及抵抗住各种各样的牵拉。也正因为这个原因，骨是由无数的细胞（成骨细胞、骨细胞、破骨细胞）及包绕着这些细胞的能使骨骼坚硬、呈一定规律排列的无机物（主要是钙和磷）构成的骨组织来组成的。骨组织终身都在进行着不断的更新，密集的血管网连通着骨的内外，将成骨所需的营养物质通过血液源源不断地运送到骨组织内，同时将废物运出骨组织。由于这种持续的更新过程，骨折或者其他骨损伤都能自行修复。

 

第二节 认识骨折

 

人类对于骨折的积极治疗至少可以追溯到公元前300年。科学家在对古埃及墓穴的考古中发现了两具人体的标本，其中一具患有股骨干中段开放性粉碎骨折，另一具为前臂开放性骨折，其治疗方法均为采取木制夹板固定。这种古老的治疗方法一直被后人沿用下来。随着时代的发展，人类对于骨折的认识也不断加深,对于骨折的定义也有许多不同的表达，例如:

骨的完整性或连续性中断，称为骨折（百度健康医典）；

骨与软骨由于外力的作用失去其完整性，称为骨折；

骨质连续性离断，称为骨折；

骨的完整性、连续性发生部分或完全断裂者,称为骨折；

由于一定强度的外力作用，致使骨质的完整 性部分地或完全地断裂，称为骨折，此时常伴有软组织损伤；

骨的完整性或连续性遭到破坏，称为骨折。

由上述的描述，我们可以认为骨折就是指骨结构的连续性完全或部分断裂。骨折多见于儿童及老年人，中青年人也时有发生。病人常为一个部位骨折，少数为多发性骨折。经及时恰当处理，多数病人能恢复原来的功能，少数病人可遗留有不同程度的后遗症。

骨折在日常生活和劳动中是经常遇到的问题，平均每人一辈子要遭遇1次以上的骨折。骨折就是骨或骨小梁的完整性或连续性发生离断，既包括骨块的完全断裂，也包括骨折线很小的裂纹骨折，有的骨折线在X线片上需用放大镜才能发现。

 

第三节 骨折的分类

 

• 按照骨折是否与外界相通可分为闭合骨折和开放骨折：
• 闭合骨折是骨折处皮肤或黏膜完整，骨折断端不与外界相通；
• 开放骨折是骨折附近的皮肤或黏膜破裂，骨折处直接或间接与外界相通。

 

• 根据骨折的稳定性如何，可分为稳定骨折和不稳定骨折：
• 稳定骨折指的是那些骨折后不易发生再移位的骨折；
• 不稳定骨折指的是那些骨折后不易恢复到原来的位置或无法维持对位的骨折，这种骨折的治疗复杂，也给完全愈合带来了一些闲难。

 

• 根据骨折线的形态分类
• 裂纹骨折：骨折部位只有1条骨折线，而骨折端没有移位。通过拍X线片，可以见到该骨折线。
• 青枝骨折：形态如青嫩的树枝，尽管树枝被折断，但由于树皮等连接，不容易离断，儿童常见。
• 横断骨折：骨折线呈横行。
• 斜形骨折：骨折线一般有不同程度的倾斜。
• 螺旋骨折：骨折线呈斜形螺旋状。
• 粉碎骨折：骨折部位出现3块以上的骨折碎片。
• 嵌插骨折：常发生在骨干骺端的骨皮质和骨松质交界处。
• 压缩骨折：常见于以骨松质为主的骨骼部位，以椎体的压缩骨折最为常见。
• 骨骺骨折：也称骨骺分离，多见于骨骺发育尚未完成，骨骺尚未闭合的青少年。

 

第四节 骨折的病因

 

骨折是由创伤或者骨骼疾病导致的，大部分骨折都是由于直接或者间接暴力引起。跌倒、撞击、交通意外等暴力因素是导致骨折的常见原因。积累性劳损及骨骼疾病也会增加骨折发生的几率（如姚明在2010年出现的左脚踝应力性骨折），骨骼疾病（如骨髓炎、骨肿瘤）导致骨质破坏，患者受到轻微外力就可能发生骨折。前者引起的骨折称外伤性骨折，后者引起的称病理性骨折。

 

第五节 骨折的症状

 

骨折后有哪些表现呢？我们又怎样判断自己是否发生了骨折呢？

骨折特有的特征为畸形、异常活动和骨擦音（骨擦感）。大部分骨折一般只引起炎症状，最常见的症状就是局部的疼痛、压痛、肿胀、瘀斑及功能障碍。严重骨折和多发性骨折可能会伴随全身症状（如休克、发热等）。具体说明如下：

 

一、典型症状：骨折的一般表现为局部疼痛、肿胀及功能障碍，其特征为畸形、异常活动和骨擦音（感）。

1、局部疼痛：所有骨折均有疼痛，活动或者移动骨折处疼痛加重，局部压痛明显。

2、肿胀：骨折局部可能出现明显肿胀，这是由于骨折端周围出现血肿、软组织受损形成水肿造成的。

3、局部淤青：扶着初期局部的血肿形成，导致出血青紫色瘀斑，随时间的推移，血肿被进一步分解，皮下瘀斑可以变成青色、紫色或者黄色。

4、功能障碍：骨折后肢体将出现相应的功能性障碍，但是，不完全骨折的患者如：裂纹骨折、嵌插骨折等，可以保留其肢体的活动功能。

5、畸形：由于骨折断端移位导致受伤部位失去正常形态，出现局部畸形的表现。本来平直的地方出现成角或旋转，不是关节的地方出现类似关节的异常活动。

5、异常活动：骨折后，在肢体没有关节的部位可以出现异常的活动。

6、骨擦音、骨擦感：骨折断端相互摩擦时，可以产生骨擦音、骨擦感。如在搬运过程中在两骨折断端间出现轻微的骨摩擦音。

 

二、其它症状

1、皮下气肿：该症状常见于鼻骨骨折，因鼻内空气通过黏膜破口进入皮下而出现皮下气肿。

2、直肠刺激症状：此症状见于有移位的尾骨骨折，骨折端刺激直肠，使患者便意频繁、伴有肝门下坠感、里急后重，就是上厕所比较急，但排大便不多或者排不出大便，每次排便后总有排不净感。

 

三、伴随症状：在严重骨折、多发骨折的患者中，除了骨折的典型症状外，还经常伴有全身性症状。

1、休克：多见于多发性骨折、骨盆骨折、严重的开放性骨折等，是由于大量出血、重要脏器或广泛软组织损伤，以及距离疼痛等多种因素而引发休克。

2、发热：严重骨折的情况下，体内存在出血，当血肿吸收时，患者可出现发热，开放性骨折伴持续发热的情况，则考虑存在感染的可能。

仅仅有这上述现象还不能说明已经发生了骨折，因为这些只是一些非特异性的表现，即使没有骨折，在软组织损伤、韧带扭伤、关节脱位时也会出现这些表现。

在严重骨折及骨折并发重要组织器宫损伤时还会出现一些全身表现.当然，普通的骨折不一定会出现这些全身表现。全身表现可因损伤的程度不同而不同。局部表现是判断骨折的主要依据，X线检查才是骨折确诊的可靠依据。但是，有一种情况要引起我们重视，个别细小骨折常常没有明显的临床症状，X线也很难发现它的存在。这些骨折也令医师们感到闲惑，不能确定是否有骨折存在。在这种情况下，患者应暂时不要活动，2周后复查X线片，如有骨折，此时便可消楚地看清骨折线。

 

第六节 骨折损伤就诊须知

 

一、当出现以下情况时，建议及时就医：

• 摔倒或受到猛烈撞击后感到肢体局部疼痛，并且无法正常活动时；
• 摔倒后虽然仍可正常活动，但肢体局部持续疼痛、肿胀，这种情况无法排除骨折；

就诊时，医生可能会问如下问题：

1、有没有摔跤、摔到哪里了？有多久了？

2、现在感觉哪里痛，还能正常活动吗？

3、除了痛，还有哪里不舒服吗？是否进行了治疗？

医生将结合患者主诉、体征、影像学检查结果等进行综合判断，当患者出现骨折的典型症状并且影像学结果 提示存在骨折时，可确诊。

 

二、医院的相关检查

1、医生查体：查体包括视、触、动、量。

（1）视：观察患者肢体是否存在畸、皮肤破损、瘀斑及明显肿胀。

（2）触：医生用手进行触诊，感受患者受伤部位的皮肤温度，是否存在骨擦感，轻轻触压，询问患者是否有压痛。

（3）动：医生指导患者进行活动，患者无法自主活动时，医生行被动检查，观察患者肢体是否存在反常活动及活动障碍。

（4）量：测量受伤肢体的长度、周径、肌力及感觉异常的范围等。

 

2、影像学检查：

（1）X线：凡疑为骨折者应常规进行X线拍片检查，可显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等，即使临床上已表现为明显骨折者，X线拍片检查也是必需的，可以了解骨折的类型和具体情况，对治疗具有指导意义。但是X线也存在局限性，有些部位的损伤X线检查难以确诊。X线摄片应包括正、侧位片，必须包括邻近关节，有时需加拍斜位、切线位或健侧相应部位的X线片做对比。

（2）CT：CT检查在复杂骨折或深在部位的损伤，如髋关节、骨盆、脊柱的骨折脱位，判断骨折破坏程度、移位状态等诊断中具有优势。尤其是目前的CT三维成像技术，可以使复杂骨折以三维立体的模式显现出来，可以更直观便捷地进行骨折分型，对治疗方案选择帮助很大，目前临床上常用。

（3）磁共振（MRI)检查：MRI的原理不同于其他影像技术，对人体无辐射损害，适用于了解神经、软骨、韧带等软组织的损伤情况有独特的优势，虽然显示骨折线不如CT检查，但对于脊髓神经根及软组织损伤的显示有独特优点，目前已广泛用于脊柱骨折的检查。

3、鉴别诊断

（1）关节脱位：同样表现为关节局部的疼痛、畸形、活动障碍等症状，但无骨擦感或骨擦音，单纯的关节脱位可通过影像学 检查与骨腿行鉴别诊断。

（2）关节扭伤：扭伤和骨折都伴有局部的疼痛、肿胀，但扭伤的症状较轻，不会出现明显畸形、反常活动以及骨擦音（感）这样的骨折专有体征，可通过X线检查快速进行鉴別。

 

第七节 骨折的创伤急救常识

 

骨折尤其是严重骨折需要进行急救治疗。急救治疗目的是用最简单有效的方法抢救生命、保护患处、迅速转运，为后期治疗提供保障。

(1) 首先是抢救生命，如发现心跳、呼吸停止应立即抢救。

(2) 应妥善处理伤口，如有出血，需要迅速止血。一般可在局部加压包扎，以便压迫止血。

(3) 简单有效的固定。

(4) 迅速转运至就近医院治疗。

骨折断端如果已经露出伤口，说明受到了污染，此时不应还纳，否则会将污染物带进伤口深处而造成感染，给以后的治疗带来闲难。因此，如果骨折断端露出皮肤时不能立即复位，而应该用干净的毛巾或手絹等进行简单包扎，到医院后再由医师进行清创处理后，才能复位。对在急救过程中自行滑回伤口内的骨折断端，也要向医师特別说明，以引起重视。

观察患肢的感觉和运动情况，如感觉麻木甚至感觉消失，不能运动，提示有神经损伤。如果皮肤发凉、青紫、没有动脉搏动，提示有血管损伤。

 

第八节 骨折的手术治疗及注意事项

 

骨折的手术治疗分为内固定和外固定两种方法。

 

一、内固定手术

1、选择合适的部位将皮肤切开，再选用合适的内固定器械将骨折部位进行固定。固定物可以为接骨板、螺丝钉、加压钢板、带锁髓内鞘。

2、骨折患者在进行内固定手术前应评估其皮肤情况，防止出现术后感染、术后皮肤不愈合的情况。

3、术后需抬高患肢，严密监测患肢的血运情况，警惕出现骨筋膜室综合征。

• 骨折的住院时间要根据其伤情的严重程度、恢复速度等多方面因素而定，一般的骨折经手术治疗后2-4周可出院，出院后每3个月进行1次X线检查，持续1年。

4、术后1年内避免过度负重，防止内固定松动，术后1年可根据患者的恢复情况及自身意愿取出内固定。

 

二、外固定手术

1、对于开放性骨折、骨折合并感染等不能采用内固定手术的患者，可采用外固定器进行固定。

2、外固定器安装固定于远离骨折处的骨骼上，通过杠杆原理完成对骨折移位的矫正，并达到固定效果。

3、术后要定期进行伤口换药，严密监测外固定器针道情况，防止出现针道感染。

4、住院时间要根据患者的恢复情况而定，出院后每隔3个月进行1次X线检查，持续1年。

 

三、内固定物的取出

实施内固定治疗后，不见得一定要将内固定物取出，因为随着内固定器材的改进，即使体内有这些内固定器材，一般来说患者也很难感受到它们的存在，它们既不会引起疼痛，也不会有特別的不适，有的患者可以终身带着它们。然而根据情况有的患者还是需要取出内固定器材的，这也就是说在患者出院后经过一段时间的恢复.还需要再次回到医院接受手术，因此这些患者一定很关心什么时候才能将内固定物取出，通常这取决于骨折是否已经完全愈合。如果骨折已经完全愈合，不再需要内固定的支撑作用了，同时骨折邻近关节的活动已获得最大限度的恢复，不会因为取出内固定物的手术而影响功能练习。这时就可取出内固定了。如是四肢骨折而需要达到这个条件，多需半年以上的时间。因此，骨折内固定物取出的时间-般在手术后半年至一年。但这也不是绝对的，在某些儿童骨折如肱骨髁上骨折，愈合较快，一般术后2-3个月就可取出内固定物。在某些特殊情况下，如骨折处发生感染，即使骨折处还没有愈合也需取出内固定物，因为创口一旦感染，内固定物就成为异物，会导致创口不愈合。

 

第九节 骨折的围手术期注意事项

 

一、围手术期

 

围手术期是指围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5-7天至术后7-12天。

 

二、围手术期的一般准备

 

围手术期的一般准备主要包括心理方面准备和病人的身体准备。

1、心理方面准备（含医务人员）

（1）增进与病人及家属的交流，对病人的病情、诊断、手术方法、手术的必要性、手术的效果以及可能发生的并发症及预防措施、手术的危险性、手术后的恢复过程及愈后，向病人及家属交待清楚，以取得信任和配合，使病人愉快地接受手术。

（2）充分尊重病人自主权的选择，应在病人“知情同意”的前提下采取诊断治疗措施，在病人没有知情同意前，不宜做任何手术或有损伤的治疗。

2、生理方面准备：病人维持良好的生理状态，以安全度过手术和手术后的过程。

（1）术前训练：床上大小便，咳嗽和咳痰方法，术前两周开始停止吸烟。

（2）备血和补液：纠正水、电解质酸碱平衡失调及贫血；血型鉴定及交叉配合试验，备好一定量的全血。

（3）预防感染：不与有感染的病人接触；杜绝有上呼吸道感染的人员进入手术室；预防性使用抗菌药物：①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；②胃肠道手术；③操作时间长的大手术；④污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥心血管手术；⑦人工制品植入术；⑧脏器移植术。

（4）胃肠道准备：①非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，为防止麻醉或手术中呕吐。术前一夜肥皂水灌肠；②胃肠道（尤其是结肠）手术，术前1-2天进流质饮食，如果行左半结肠或直肠手术，则应行清洁灌肠，并于术前2-3天开始服用肠道制菌药物，减少术后感染机会。

（5）热量、蛋白质和维生素：术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。一般的择期手术病人的静息能量消耗值（REE）约增加10%。

（6）其他：术前一天或术日早晨检查病人，如有发热（超过38.5℃）或女病人月经来潮，延迟手术；术前夜给镇静剂，保证病人的充分睡眠；进手术室前排空尿液，必要时留置尿管；手术前取下活动牙齿。

 

三、围手术期的护理

 

（一）手术前期病人评估及护理

1. 手术前期的护理重点

（1） 评估并矫正可能增加手术危险性的生理和心理问题，帮助病人做好心理和身体护理。

（2）向病人和家属提供有关手术的卫生指导。

（3）帮助制定出院和生活形态改变的调适计划。

2.手术前期病人的评估

（1）一般资料。

（2）既往史及健康状况。

（3）病人心理状况进行评估。

（4）询问亲属对手术的看法是否支持、关心程度及经济承受能力。

（5）评估病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能。

3.手术前期病人护理措施

（1）心理准备：术前心理准备的意义是减轻焦虑；促进术后脉搏和血压的稳定；减少术中麻醉剂的用量，减少病人术后对止痛剂的需求；增加病人术后活动的主动性；降低手术后感染的发生率；缩短住院时间。心理护理的最基本措施：正视病人的情绪反应，鼓励病人表达自己的焦虑，感受或疑问，给予支持和疏导。

术前病人常见的心理问题：夸大手术的危险性；不理解麻醉的过程；不知道疼痛的程度；对预后悲观。解决这些问题最有效的方法是消除“未知”，增强病人的控制感。进行术前教育，安排病人参加娱乐活动都可以达到较好效果。

（2）环境准备：病房温度应保持在18℃-20℃，湿度50%-60%，减少陪护。对新入院的病人，护士要介绍病区环境。

（3）身体准备：帮助病人完善各种检查，护士向病人讲解各项检查的意义，帮助和督促病人接受检查。对于留取样本的血，尿，便化验检查，应向病人交代各种标本的采集要求。

皮肤准备：清除皮肤上的微生物，减少感染导致伤口不愈合的机会。皮肤准备一般在术前一天进行。病人清洁皮肤，修剪指（趾）甲，并备皮。备皮的范围需要大于预定的切口范围。

呼吸道准备：目的是改善通气功能，预防术后并发症。主要措施是戒烟和深呼吸和咳嗽、咳痰训练。如病人患有呼吸系统疾病，术前应行体位引流，雾化吸入，必要时应用抗生素。

胃肠道准备：目的是减少麻醉引起的呕吐及误吸，也可以预防消化道手术中的污染。①禁食禁饮：术前12小时禁食，术前6小时开始禁止饮水。肠道手术前3天起进少渣饮食，术前1天改流食；②灌肠：除急诊手术病人严禁灌肠外，普通病人于术前晚常规用0.1%-0.2%肥皂水灌肠一次或使用开赛露，肠道手术时需清洁肠腔；③放置胃管或肠管，一般在术日晨放置；④排便练习。

增加机体抵抗力，加强营养，促进休息和睡眠。

为适应手术，术后变化的练习。

（4）手术晨护理：测量生命体征并做好记录，注意有无异常。

检查皮肤及胃肠道准备。

嘱患者排尿，决定是否置胃管和导尿。

取下发夹，假牙及身上饰品。

擦去指甲油，唇膏，眼影等。

准确及时给予麻醉前用药。

将病历，X-线片，术中特殊用药等一并清点，交给手术室接送人员。

记下家属姓名，联络方式。

4. 手术前病人健康教育：对病人健康教育的技巧是：尽量使用简单易懂的言语进行交流；告 病人各种事项，动作的理由或原因；多种教育方法并用。

术前病人应掌握的术后基本活动方法有：深呼吸，有效咳痰，体位改变和肢体功能锻炼，练习床上大小便。

 

（二）中期病人评估及护理

1.手术室的环境：手术室应邻近手术科室和相关科室。手术室分为无菌区，清洁区，半清洁区和污染区。适宜温度为20-24℃，湿度为50-60%。

2.手术中病人的护理：包括评估及文件记录，体位准备和手术过程中的观察。

（1）手术体位的要求：最大限度地保证病人的舒适与安全；有利于暴露手术野，方便术者操作；对呼吸、循环影响最小；不使肢体过度牵拉或压迫而受损；肢体不可悬空放置，应有托架支脱。

常用的手术体位：仰卧式、颈仰式、头低仰卧式、俯卧式、肾手术式和膀胱截石位。

（2）手术野皮肤消毒：消毒用药液不可过多；从手术中心开始，用力稳重均匀环行涂擦；消毒范围应超过手术切口所需面积。

（3）手术过程中的观察：巡回护士应密切观察病人的反应，及时发现病人的不适，或意外情况，防止并发症的发生，确保病人的安全。

 

（三）手术后病人评估及护理

1、卧位：麻醉未醒患者，去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐物吸入引起窒息。腰椎管内麻醉联合硬脊膜外麻醉后去枕平卧6小时，以免脑脊液自穿刺处漏出引起低颅压性头痛。麻醉作用消失后，根据手术情况，采取不同体位。

2、疼痛：术后麻醉作用消失后，手术切口疼痛逐渐加剧，48小时后逐渐减轻，可应用止痛药给予止痛。

3、发热：术后3天内有不同程度的发热，一般不超过38°C，不必处理，是因为机体对手术刺激反应的结果，临床上称为吸收热，2-3天后可恢复正常。

4、伤口：注意伤口渗血有无。保持敷料清洁干燥，医师会根据情况给予敷料更换，了解伤口情况。四肢手术一般12-14天拆线。

5、功能锻炼：术后如无禁忌，麻醉清醒，就可鼓励患者进行功能锻炼，如上肢手术患者可鼓励其握拳，下肢术后可鼓励其伸屈踝关节等，这样可以促进血液循环，预防静脉血栓等并发症形成。

 

第十节 骨折术后注意事项

 

骨折多是创伤造成，创伤后机体的营养代谢会发生一系列变化。对骨折患者的营养需求与膳食，患者和家庭成员大多感到困惑，常常不得不向医师请教。我们就一些骨折后基本注意事项给大家作些简要的介绍。

 

一、骨折后膳食原则

骨折病除在最初的一段日子里，可能有一些全身症状外，其后大多时间没有全身症状，所以骨折后患者的口常饮食与平时饮食相仿，选用多品种，富有各种营养的饮食就可以了。要注意使食物易于消化和吸收，慎用对呼吸道和消化道有不良刺激的辛辣品（辣椒、生葱、芥末、胡椒）等。在全身症状明显时，给予软饭菜，即正常饮食和半流质饮食之间，供给的食物必须少含渣滓，便于咀嚼和消化。烹调时需切碎煮软，不宜油煎油炸。

 

二、骨折后的饮食禁忌

(1)早期：1-2周，受伤部位肿胀，经络不通气血阻滞，饮食宜清淡，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、油腻，尤不可过早食用肥腻补品如骨头汤、肥鸡、炖鱼等。

(2)中期：2-4周，饮食转为适当的高营养补充，可在初期食谱上加食骨头汤等。

(3)后期：5周以后，解除禁忌，选用母鸡汤，猪骨头汤，羊骨头汤等。

 

三、平衡饮食营养

在骨折修复过程中，患者必须注意及时补充各种营养素，合理膳食结构。原则上给予高蛋白、高维生素的饮食，并按骨折修复过程的特点，科学合理地调配饮食营养。

(1)骨折恢复早期：主要是纠正盐和水的丢失。骨折后容易发生出血，甚至休克，盐和水的丢失严重。应注意补充高蛋白，高维生素，富含钠、铁，低脂肪，含水量多，易消化，清淡的半流食。每日4餐。

(2)骨折恢复中期：失盐、失水和休克已纠正，但因创伤和手术等使机体处于衰弱状态，患者食欲也逐渐恢复，主要进食一些高热量、高糖类、高蛋白、高脂肪、高维生素和富含无机盐的食物?以促使机体蛋白质合成的增加，促进伤口愈合和补充机体的损耗。

(3)骨折后期：骨折处血肿很快被吸收，软骨细胞经过增生、钙化，逐步变为骨质，蛋A质分解合成代谢平稳。应给予高蛋白、高脂肪、髙糖类、髙热能，以及高维生素、髙钙（离子）、髙锌（离子）、髙铜（离子）的饮食，以利于骨折修复。骨折愈合一般需1-3个月，期间还应根据患者的年龄、性别特点，给予满足机体需要的食物，以利于骨折的愈合。

(4)定时定量饮食：对不能自行进食的患者（如上肢骨折)要做到定时、定量喂饭。

(5)对卧床的骨折患者，要注意预防便秘的发生：对长期卧床的老年骨折患者，注意增加粗纤维含量高的食物.如芹菜、白菜、油菜、苹果、香蕉等，以促进肠蠕动，预防便秘的发。鼓励患者多饮水、多排尿，以预防泌尿系统的并发症。

 

第十一节 骨折愈合过程

 

骨折愈合有临床愈合和骨性愈合两个标准。

 

一、临床愈合标准

临床检查达到的标准，表示基本上已愈合了。此时局部已无压痛，而且无纵向叩击痛。例如下肢骨折时，将下肢仲直，检查者敲其足跟，若骨折处已不痛，即为无叩击痛。还有骨折处已无活动，说明骨折已愈合。并非一般人理解的那样，即骨折部位不痛，就完全愈合了。

X线片可见骨折线已模糊不清，可以看到连续性骨痂通过骨折线。同时去掉外固定后，上肢必须能拿1千克的重物平举1分钟，下肢不扶拐在平地上可连续行走3分钟，并不少于30步者。此外，还需连续观察2周，骨折处不变形，即说明已达到骨折的临床愈合。

当然上述测定必须慎重，可先练习几天再行测定，以防止再骨折；

 

二、骨性愈合标准

此标准必须具备临床愈合的标准条件，同时X线片显示骨小梁已通过骨折线，骨折线消失，这样才称骨折已完全愈合。了解上述愈合的标准，对正确估价患者日常生活和工作能力是必要的。

 

三、影响骨折愈合的因素：

1、全身因素：全身因素与年龄和健康状况有关，如儿童愈合较成人快，营养不良或并发多种疾病可影响愈合。

2、局部因素：骨折断端的血液供应良好者，生长较快.愈合也快；软组织损伤或开放损伤的程度越严重，骨折愈合越慢；骨折断端接触面积越大越紧密，越容易愈合，反之，如过度牵引使断端分离，或有软组织嵌入，复位、固定不良则影响愈合。另外，骨折并发感染影响愈合，骨折治疗的方法也与愈合的速度有关，如手术复位较闭合复位愈合要迟一些。

 

第十二节 骨折的并发症与预防

 

骨折的并发症包括神经、血管损伤以及骨筋膜室综合征等。

 

一、早期并发症

1、休克：严重创伤、骨折引起大出血或重要器官损伤所致。

2、脂肪栓塞综合征：发生于成人，是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进人破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。临床上出现呼吸功能不全、烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。

3、重要内脏损伤：相关部位的骨折可能导致重要内脏器官损伤，如肝、脾破裂，肺损伤，尿道、膀胱、直肠损伤等。

4、重要周围组织损伤：如重要血管、周围神经和脊髓损伤。

5、骨筋膜室综合征：指由骨、骨间膜、肌肉间隔及深筋膜所构成的骨筋膜室内压力急剧增高，导致肌肉、神经急性缺血、缺氧而产生的一系列症状。

 

二、晚期并发症

1、坠积性肺炎：主要发生于因骨折长期卧床不起的患者，有时可危及生命。

2、压疮：严重创伤骨折，长期卧床不起，躺骨突起处受压，局部血液循环障碍易形成压疮。

3、下肢深静脉血栓形成：多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，易导致血栓形成。

4、感染：开放性骨折，特別是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不 佳，导致骨外露，可能发生感染，处理不当可致化脓性骨髓炎。

5、损伤性骨化：又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动障碍。

5、创伤性关节炎：关节内骨折，关节面遭到破坏，未能达解剖复位，骨愈合后关节面不平整，长期磨损导致关节负重时出现疼痛。

6、关节僵硬：病肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，导致关节活动障碍。

7、急性骨萎缩：即损伤所致关节附近的疼痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。

8、缺血性骨坏死：骨折可破坏某一骨折端的血液供应，从而该骨折端发生缺血性坏死。

9、缺血性肌挛缩：骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。一旦发生难以治疗，效果极差，常导致严重残疾。

 

三、部分并发症的预防

1、压疮的预防：

(1)患者如需长期卧床，那么床铺就要注意保持平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。

(2)在家里要让家属或朋友协助患者在骨隆突受压的部位衬垫棉垫、棉圈等以减轻局部组织的长期受压。

(3)定时翻身是最简单而有效的解除压力、预防压疮的方法，一般2小时翻身1次，在医院护理人员会帮助患者定时翻身?如果她们工作太忙而忘了的话，患者或家属可以提醒她们一下，她们会很愿意帮忙的。

(4)一般在翻身后可让家人对刚才受压的部位进行按摩，按摩时还可配以50%的乙醇（酒精）或红花油，以改善局部血液循环。但对已经发生软组织充血肿胀者不宜按摩。

(5)皮肤是人体的自然保护层，保持皮肤的清洁和完整是预防压疮的重要措施。因此要注意保持皮肤的清洁干燥，每日用温水清洁皮肤，对皮肤易出汗的部位如腋窝、腹股沟等部位可涂以爽身粉或滑石粉，也可涂抹凡土林软膏以保护润滑皮肤，但如果皮肤有溃烂，则不能涂抹这些东西。

(6)营养对体质较弱或已经发生压疮者很重要，因此要加强营养，才能增强抵抗力。

 

2、坠积性肺炎的预防：

如果患者长期卧床不变动体位，会使呼吸道引流不畅，导致分泌物在肺内沉积引起感染而发生坠积性肺炎。坠积性肺炎的预防措施。

(1) 注意保暖，避免着凉而诱发呼吸道感染。

(2) 注意保持口腔的清洁卫生，进行深呼吸训练以增加肺通气量。

(3) 注意保持呼吸道的通畅，有痰液要及时咳出，如仰卧位不易咳出，可改为侧卧位则可咳出，如痰液黏稠不易咳出可进行呼吸道湿化，如雾化吸人，或将热水倒人一个杯子中，将口对着杯子，吸入热蒸汽也可达到湿化痰液的作用。

(4) 下面介绍一种有效咳嗽方法有助于患者将深部的痰液咳出：深吸气，在呼气约2/3时用力咳嗽.反复进行，可使痰液由肺泡周围进人支气管而咳出。

(5) 如有呼吸道感染则要及时治疗。

 

3、尿路结石或感染的预防：

长期卧床的患者由于缺乏运动，使骨骼处于脱钙状态，大量的钙离子由骨骼中游离出来，通过血液从肾脏排泄进入尿液，使尿中的钙含量迅速增加，如果同时有尿路感染、尿潴留等因素存在，很快就会在尿路内形成结晶结石，其中尤其以膀胱结石最为常见。

加之不注意会阴部的清洁卫生，不及时排出职液，饮水较少，可继发尿路感染。因此，长期卧床的患者应注意经常变换体位，积极进行主、被动的功能锻炼，多饮水，保持会阴部的清洁卫生，有尿意就要及时排出，不要憋尿.防止尿路结石的发生，减少泌尿系感染。

 

4、下肢血栓的预防：

长期卧床的骨折患者，必然使下肢血流缓慢.加重下肢静脉血栓的发生。因此在骨折护理中，正确判断是否有下肢血栓形成十分重要。

(1) 下肢肿胀：如果患者突然出现一侧肢体明显肿胀，或两侧肢体不对称的肿胀时，应首先考虑下肢血栓的可能性。在下肢肿胀的同时，可见到皮下静脉有扩张现象，与正常静脉比较，患肢静脉明显增粗，也可突起于皮肤表面。

(2) 疼痛剧烈：下肢血栓的形成常伴有明显的疼痛，疼痛的性质为剧烈的刺痛。随着肢体缺血和肿胀的加剧，疼痛的程度也逐渐加剧。

(3) 发热：单纯下肢血栓形成一般无发热，如出现发热，可考虑下肢血栓形成的基础上发生脉管炎，或由于脉管炎的存在，继发深静脉血栓。

(4) 肢体坏死：肢体坏死的出现，说明患肢血液循环状态严重恶化.需及时去医院治疗，否则，会出现肺栓塞、肢体严道感染、体内代谢紊乱等危及生命的并发症。

5、缺血性骨坏死的预防：

骨折后，骨折段的血液供给可因骨折而被切断.也可因血管的栓塞或血栓形成而失养，从而造成缺血性骨坏死。常见于股骨颈骨折晚期股骨头坏死及腕舟骨骨折近侧端骨坏死等。缺血性骨坏死的发生概率与骨折部位和损伤程度有直接关系。

6、开放性骨折伤口感染的预防：

发生开放性骨折的患者，应积极预防感染，要做到以下三点。

(1)正确处理伤口：是预防感染的重要环节。措施包括用清水冲洗伤口，用无菌敷料或清洁物品覆盖伤口，及时去医院清创、取出伤口内异物等。

(2) 及时使用抗感染药物：处理完伤口后使用抗菌药物，药物的种类、给药途径应由医师决定。

(3) 伤口合理换药：清洁伤口，在受伤后3天内可不换药，因伤口发生感染有个过程，一般需2-3天才能出现能观察到的炎症反应，过早换药有时不能确认伤口有无感染。对已污染的伤口，如在换药时发现敷料上渗出液体较多，甚至有黄色的脓性分泌物渗出，则应及时换药，并观察伤口变化，必要时再次处理伤口。

 

第十三节 骨折的康复过程

 

一般单纯的骨折经过正规治疗可以获得良好的预后。严重复杂的骨折，例如开放性骨折、合并神经血管损伤的骨折、颅脑骨折等，其预后受到多种因素影响，如损伤的严重程度、患者自身的情况以及治疗是否及时。

 

一、骨折康复的一般性原则：

1、骨折早期：—般是伤后1-2周内，康复形式主要是患肢肌肉主动做收缩、舒张活动，骨折部上下关节暂不活动，而身体其它各关节均应进行功能锻炼，其目的在于促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌肉萎缩。

2、骨折中期：一般指骨折2周以后，此时肿胀已消退，局部疼痛减轻，骨折处有了纤维连接，应在医护人员的帮助下，逐步活动骨折处的上下关节，逐渐增加活动次数、幅度及力度。

3、骨折后期：此时骨折已基本愈合，外固定也已拆除，此时是康复治疗的关键时期，此时期的功能锻炼主要是加强患肢关节的主动活动，消除关节僵硬，辅以相应的物理、药物治疗，尽快恢复至正常的活动范围及肌力_。

 

二、功能锻炼的注意事项

(1) 功能锻炼应从骨折复位固定后开始，直到骨折愈合及功能恢复到最大程度为止。功能锻炼要贯穿于骨折治疗过程的始终，是一个连续的过程。

(2) 功能锻炼的内容应根据骨折治疗过程的不同而不同，功能锻炼的强度应根据骨折愈合及肌肉力量恢复的程度而循序渐进。

(3) 必须加强重点关节的功能锻炼，但又不能忽视相邻关节的功能锻炼，如肱骨髁间骨折.虽然加强肘关节的功能锻炼是主要的，但也不能忽视肩关节、腕及手部关节的功能练习。

(4) 功能锻炼应以主动运动为主，被动运动和助力运动为辅。

但要注意的是：适当的被动练习虽可增加关节的活动度，但只有主动锻炼才能防止肌肉萎缩，恢复肌肉的张力以及增加关节的主动活动度。因此我们更主张主动运动。同时要强调的是被动的关节活动不能反复强力地进行，否则不但无益，反而会使关节周围骨化以致丧失活动功能。

(5) 功能锻炼必须注意增强有利于骨折修复的活动，避免不利于骨折的活动。例如：伸直型肱骨髁上骨折不能做伸肘运动，桡骨下端骨折禁忌做伸腕及腕部外展（向桡侧屈）的运动，长骨的骨干骨折不能做局部的旋转运动。

 

第十四节 骨折患者的日常生活与家庭护理

 

一、日常生活管理

骨折患者的日常生活管理主要在于防止过度负重、防止摔倒、受伤造成再次骨折。对于儿童以及老年人，应适当补充钙质、加强锻炼以増强骨质。骨折患者应该及早开始康复训练，以促进骨折愈合，预防关节僵硬。

 

二、家庭护理

1、家属应在医生指导下帮助患者进行康复锻炼；

2、家属需注意保持固定部位的清洁卫生，对于卧床患者，需定时翻身、进行患处按摩，防止压疮等并发症发生；

3、保证患者营养需要，帮助骨折恢复。

 

三、日常生活管理

骨折患者生活方式推荐：

• 保持健康体重，适当的运动；
• 采用平卧睡姿，肿胀消退较慢的患者可适当抬高患肢；
• 老年患者可每日做保健操，改善关节活动、提高肌肉力量；
• 避免提重物；
• 戒烟忌酒；
• 提高安全意识，防止摔倒、避免意外事故；
• 骨折患者无忌口，应合理搭配膳食，保证营养充足；
• 儿童与老年人可适当补充钙质、多晒太阳，提高骨骼质量。

 

四、日常病情监测

对于长期重体力劳动者或者专业运动员，容易出现应力性骨折，起初疼痛不明显，常导致治疗延误，因此, 该类人群在生活中反复出现肢体疼痛、肿胀时，应及时到医院进行检查。

 

五、预防

调整生活方式有助于各类骨折的预防。

 

六、骨折患者的心理康复

人一旦生病，就会产生情绪波动，担心自己病情，经常坐卧不安，情绪低落，所以在治疗的同时应加强心理护理。

(1) 心灵沟通：家属必须仔细观察患者的心理状态，耐心解释，消除患者的疑虑，及时发现他们的情绪变化。抽时间多陪患者聊天，使其心境愉快地接受治疗与护理。

(2) 家庭成员要关心患者：随时给予患者开朗豁达的亲切感，通过自身情绪的感染，使患者感到愉快、振奋，忘记自己是个患者，卸掉思想包袱。

(3) 同患者进行一些有益的活动：如读书报、谈话、玩牌等，调节患者的情绪，稳定患者的心理。