肌肉与肌腱损伤的愈合

肌肉与肌腱损伤的愈合

一、肌组织损伤的修复
肌组织的再生能力很弱，损伤后常被瘢痕组织所代替，但附近的肌纤维可逐渐发生代偿肥大，因此在功能方面都可以得到一定的补偿。心肌再生能力很弱，损伤后一般都是瘢痕修复，平滑肌的再生能力稍高于心肌，轻度损伤时可以通过临近健存的肌细胞再生而愈合。如果损伤比较严重，则借助于瘢痕组织愈合，比如断开的肠管或较大的血管经手术吻合后，断处的平滑肌主要通过纤维瘢痕连接，横纹肌的再生能力略高于前两种组织，其再生依肌膜是否存在及肌纤维是否完全断裂而有所不同。如果损伤范围不大且肌膜健全，多可以通过残存部分的肌细胞核分裂，产生肌浆，分化出肌原纤维而完全再生愈合。若肌纤维完全断裂，则虽有再生现象，但是两断端最后不能直接连接而间接连以纤维组织愈合。愈合后的肌纤维仍可收缩。

二、肌腱损伤的修复
肌腱为束带状结构，由胶原纤维、束间组织及腱外膜组成，胶原纤维束密集平行排列，其间成纤维细胞（核长、染色深）顺纤维的长轴成行排列，胞质薄，伸出翼状突起围绕着胶原纤维束，翼突也伸入纤维束内分隔包裹胶原纤维。腱束外被一层疏松结缔组织包围，并伸入腱内，穿插分隔纤维束，同时引进神经和血管。
肌腱的再生能力很强，断裂的肌腱经过合适的外科处理后能很好的修复。但过度的纤维增殖，每使其与腱鞘或临近组织发生粘连，以致功能障碍。
（一）肌腱的愈合
肌腱的修复主要依靠成纤维细胞。一般认为参与肌腱愈合有三种成分：①肌腱组织本身；②肌腱内部或者表面的结缔组织；③肌腱周围的结缔组织。肌腱损伤后的早期，腱外膜细胞增殖并迁移到修复部位，在肌腱的断端形成痂。然后，腱内的各级疏松结缔组织中的成纤维细胞发生增殖、分化。它们增生并合成胶原蛋白，终而形成胶原纤维连接两端。修复早期局部伴有毛细血管增生，随着修复过程的完成，血管逐渐减少至原来的状况。腱断裂后处修复后，胶原纤维还要经过改建，才能逐步承受原来的机械负荷。根据肌腱愈合过程中的细胞反应和代谢改变，可将肌腱愈合过程分为三期：第一期包括周围细胞向损伤部位迁移及血管迁入，其中成纤维细胞具有产生胶原的能力；第二期从伤后第四天开始，其特征反应是蛋白和胶原纤维聚集，把肌腱断端与周围组织粘连起来；第三期是在生理力学的刺激和生物化学作用下，修复部位肌腱形态的再塑过程。
有人在研究狗的屈肌愈合过程中发现， 在肌腱修复部位，纤维连接蛋白（FN)的浓度升高早，从术后第3天开始，第7天达高峰。FN升高的时间恰好与腱外膜细胞的活性高峰一致，认为FN的升高与肌腱早期愈合过程有关（Amiel，Gelberman 1991)，亦为愈合过程后期的粘连形成提供了支架(Wojciak 等 1991)。
(二）肌腱的营养与愈合
肌腱取得营养有两条途径：血液供应与滑液扩散。腱鞘内游离肌腱段，在没有血管相连时，仍然可存活（Mathwes 1975)。 Lundborg及其同事将游离肌腱段放入膝关节腔内的无血管环境作“在体组织培养”和利用人工微孔膜袋，把肌腱段与周围组织隔离培养；Mansks 等（1984)和 Gelberman等（1983)用组织培养法培养肌腱，都证实了肌腱可以在没有血供的情况下愈合。Kain 等（1988)用生物化学方法研究了肌腱去血管的情况下的DNA和胶原蛋白的合成，也支持上述意见。但Banes等（1981)则发现，破坏鸡的腱纽装置后，损伤肌腱的蛋白质合成率下降。
(三）肌腱的愈合与粘连
肌腱愈合中出现的粘连是创伤肌腱、肌鞘、肌腱愈合与固定的一种炎症刺激反应。其发生本身虽起到了重建肌腱连续性的作用，同时也影响肌腱的滑动功能。肌腱的愈合是否引起粘连有三种意见：①肌腱愈合组织来源于外源性肌腱周围结缔组织，并由血液提供营养，粘连形成是肌腱愈合的必然病理生理过程；②肌腱愈合组织来源于肌腱自身组织细胞的增生，其营养由滑液提供，肌腱愈合可以不形成粘连；③上述两种可能性并存。
肌腱表面的滑膜组织将肌腱与周围组织分隔，滑膜产生滑液供给肌腱营养并减少磨擦，以利于肌腱存活和滑动。因此滑液囊的完整性及滑液的存在，显然与肌腱的愈合及防止粘连关系密切。

选自《创伤愈合与组织修复》 第6章：几种常见组织的修复 第3节

主编：王正国    本节内容撰写：陈意生