后交叉韧带重建术后康复

一、疾病及相应手术治疗概述

1、手术目的 重新恢复后交叉韧带（PCL)限制胫骨相对股骨向后移位的功能。

2、常见病因 膝关节损伤中，PCL损伤约占3%。在一些创伤中心的膝关节损伤中，PCL损伤发生率高达37%。单纯PCL损伤约占40%。单纯PCL撕裂最常见的损伤机制是膝屈曲时胫前直接撞击。PCL损伤常合并其他病变。与内、外翻应力相关的过伸、过屈或旋转机制，可导致其他膝关节结构的损伤。后交叉韧带损伤多见于屈膝位时由前向后导致的撕裂伤。暴力自前方作用于胫骨上端，使胫骨后移，无论膝关节处于伸直或屈曲位，均可致后交叉韧带损伤。后交叉韧带断裂将引起膝向后脱位，使髌股之间的接触和摩擦力增加，发生髌股关节间的骨性关节炎，后交叉韧带单独损伤更为少见，通常同时合并前交叉韧带损伤。

3、适应证 PCL损伤出现膝关节向后不稳者。

4、手术准备 韧带重建术一般常用器械、关节镜设备、同种异体材料或人工韧带等。

5、手术过程

(1)应用骨块嵌入法重建：膝前内外侧入路置入关节镜，切除PCL残端，清理髁间内侧壁充分显露清楚PCL上止点处；清理关节腔后室的部分滑膜及结缔组织，用器械分离胫骨平台后缘下方滑膜及关节囊，以利于有效、准确地放置PCL下止点定位器。然后利用PCL定位器在胫骨平台后下缘PCL下止点附着处定位在下止点中心点（将定位器尖端尽量伸向胫骨平台后下方），然后由胫骨结节切取骨块的骨床处或旁内侧由前向后上经定位器制作骨道。利用上止点定位器在股骨内髁侧缘PCL上止点中心稍偏上后处定位，由内髁外侧面向髁间面制作股骨骨道。利用牵引导线及诱导器将骨一腱一骨复合体由股骨骨道引入关节腔再经胫骨骨道拉出，胫骨所切取的楔形骨块嵌入固定在股骨骨道内；屈膝30°位拉紧韧带，将胫骨骨道内的骨块根据其所在位置酌情用挤压螺钉、“门”形钉或钢丝固定的方法固定。闭合切口。

(2)上骨块用挤压螺钉固定方法重建：利用全镜内技术，由内外定位并钻制骨道，移植物由胫侧骨道向关节内引入，上骨块用挤压螺钉固定。

二、系统康复原则

1、康复目标

（1）住院期间的康复目标：PCL重建术后即可立即开始康复。鼓励早期活动患膝。早期活动已证实能减少制动带来的不良影响，如关节软骨变性、胶原过度形成和疼痛。控制术后疼痛和肿胀，防止股四头肌抑制。

（2）出院后的康复目标：

1）术后2~6周，控制疼痛和水肿，防止股四头肌抑制，提高髌骨活动度。

2）术后6~12周，使ROM达到~130°，恢复正常步态，可在无痛和良好控制下肢状态下迈上20cm高台阶或迈上15cm高台阶，提高ADL耐力和下肢灵活性，保护髌股关节。

3）术后12~20周，恢复全部ROM，在无痛且控制良好的条件下能迈下20cm高的台阶，提高ADL耐力，增强下肢灵活性，保护髌股关节。

4）术后20周后，使患者跳跃测试的肢体对称性达到85%以上，等速测试的肢体对称性达到85%以上，在专项运动中没有恐惧感，最大限度提高肌力和灵活性以满足专项运动的需要。

2、康复过程的原则与方法

（1）康复原则：依据膝运动解剖学与运动力学特点，为解决膝关节功能运动对膝周围组织的剪切力、压力与肌肉萎缩，以及股、胫骨相对滑动和滚动对移植韧带的牵拉等问题，依据不同的损伤、手术方式，以及手术后需解决的具体问题，有针对性地制订、修正与手术配套的个体化方案。

（2）康复方法：术后0~2周，可行踝泵运动、压膝运动、滑板训练、直腿抬高训练、弹力带训练等。术后2~14周，行术肢行走负重训练，上下阶梯训练，此期间要避免关节挛缩和粘连。术后14~22周，行肌力强化训练，使用综合康复训练器进行抗阻力肌力训练。术后22周后，行游泳、跑步、骑自行车等提高术肢灵活性、敏捷性训练。

三、术后早期住院康复

1、术后0~4天 控制术后疼痛和肿胀，注意伤口护理,密切观察伤口渗血情况和患肢远端血运、运动及感觉。

2、术后4~7天 促进伤口愈合，继续控制术后疼痛和肿胀，防止股四头肌抑制，对未受累关节进行功能活动。患者卧床进行伤肢踝部背屈练习，以减轻水肿症状。

3、术后7天至出院 膝关节被动屈曲至90°~100°，强化肌力练习（直抬腿可达6min)。如关节无明显不稳，室内行走可脱拐，伸展可达与健侧相同。开始在医生指导下自行练习屈曲，坐椅子上患足踩地，健足帮患侧腿屈膝90°：每天4次，每次5个。佩戴支具，术后支具由术者定制（现成支具、髌骨护膝等）。为促进FROM和肌力增加，可增加其他闭链运动训练，如静蹲可以减少向后剪切力，抵抗向前的拉力，并增加强化平衡训练，嘱咐患者正确的练习方法。

四、术后居家康复

1.术后2~6周 坐位练习ROM(图48-1)，目标是术后4周时屈膝达70°，术后6周时屈膝达90°。患者在健肢帮助下屈曲患膝（股四头肌离心收缩），然后在健肢帮助下主动伸直至0°(双侧股四头肌向心收缩）。PCL重建术后的并发症之一是膝关节不能完全被动伸直，但该问题在术后早期必须被解决以保证正常的髌股关节力学。让患者小腿放在枕头上休息，在重力帮助下恢复伸直，有助于伸膝ROM的恢复。因为在此阶段应限制屈膝以保护移植物，所以髌骨松动术是一种重要治疗方法。正常髌骨下移是屈膝所必需的。术后前2周扶拐足尖着地逐步负重行走，术后4周50%负重，术后6周75%负重。在此阶段，支具锁定在0°伸直位行走，减少腘绳肌收缩产生的胫骨后向剪切力。选择大小合适的毛巾卷垫于膝下，进行股四头肌收缩练习，是一种有效、无痛的股四头肌再训练。同时应用电刺激和(或）生物反馈可防止股四头肌抑制和萎缩。术后进行支具锁定在0°位直抬腿练习，直到能充分控制股四头肌(无痛或无迟滞直抬腿）。为进一步帮助训练下肢肌力，可选择一些开链运动和闭链运动练习，这些练习可以提高下肢肌力而不会对移植物产生不利应力。进行次强双侧30°~60°多角度股四头肌等长收缩的0KC。随着ROM提高，可行0°~60°闭链蹬踏练习（图48-2)。只要负重达到50%就开始神经肌肉训练，应用滚板在主要平面内训练平衡。膝关节渗出和股四头肌抑制紧密相关，因此术后控制肿胀能更快恢复肌肉功能。为达到这一目标，患者不要长时间站立，保持正确的负重限制，根据症状每天应用冷疗数次。在此阶段，注意根据患者恢复情况适时调整训练计划。

2、术后6~12周 进行辅助下主动ROM练习，在术后12周时屈曲应达到130°。扶拐并在可耐受范围内逐步增加负重。一旦获得正常步态，可去掉拐杖。为帮助患者过渡至去拐，可应用水下踏车系统，水的减载功能有助于迈步。强化肌力练习，特别注意治疗练习中所产生合应力。在ROM0°~60°范围内，进行闭链蹬踏、静蹲和开链伸膝。当患膝屈曲达120°时，应继续下肢灵活性训练，增加股四头肌牵伸。此阶段还应注意每日冷疗，依从家庭康复计划和矫正ADL动作。术后3个月时进行膝韧带松弛度KT1000测量。

3、术后12~20周 继续进行膝关节ROM练习。在此期应获得正常ROM，灵活性训练较前更为重要，为以后需更高要求的专项运动做准备。增加股四头肌俯卧位牵伸锻炼。加强蹬踏、静蹲和开链伸膝中的下肢力量训练，这些训练的ROM在0°~8(T范围内。增加运动带的灵活性练习，在不稳平面上投球、抓球练习，以及在多维支撑面上单侧肢体平衡训练伴干扰训练，以强化神经肌肉训练。在踏车上跑步训练，先后向跑，再前向跑，因为后向跑与前向跑相比，髌股关节压力较低。当达到全部ROM及前述的下肢力量时，可进行功能往复运动练习，包括跳跃练习（患膝跳高并轻柔地落在逐步增高的盒子上面），以及双腿跳(图48-3)。

术后20周后后交叉韧带重建术后最后阶段是为患者、运动员安全重返运动做准备。通过渐进性抗阻训练继续强化下肢力量训练。蹬踏、静蹲和开链等张伸膝练习运动弧度应增加到0°~90°。开始（用中速到快速的速度）等速训练股四头肌和腘绳肌，训练速度在可耐受范围内逐渐降低。通过强化神经肌肉训练继续加强动态稳定性。灵活性训练继续作为热身和整理部分。逐步进行前向跑训练，重点是短距离加速跑或长距离慢速跑。根据运动需要引人针对性较强的专项运动练习。

五、祖国医学的应用

1、内服药 早期宜活血袪瘀、消肿止痛，如用桃红四物汤、舒筋活血汤。后期治宜补益肝肾、舒筋活络，如内服补筋丸、健步虎潜丸或补肾壮筋汤。

2、外用药 早期外敷消瘀止痛膏或消伤痛搽剂，后期可用海桐皮汤熏洗，后外贴宝珍膏。

六、康复过程中的注意事项

1、术后0~6周 此期间要避免主动屈膝，避免热敷，行走时支具应锁定在0°，限制负重和避免过度ROM，避免在治疗和功能活动过程中产生疼痛。

2、术后6~12周 避免治疗过程中超出活动度限制，避免抗阻屈膝活动，避免治疗性练习和功能性练习时的疼痛，避免长时间站立和行走。

3、术后12~20周 在恢复足够股四头肌控制和下肢力线之前，不宜反复下台阶，避免抗阻屈膝练习，避免治疗和功能活动时产生疼痛，避免长时间站立和行走。

4、术后20周 以后在允许患者进行更高水平功能往复运动和专项运动时，应确认患肢已恢复足够的灵活性和力量。患者、运动员康复方案中应有所变化。不宜同一天进行负重训练、跑步、灵活性活动和功能往复运动，应特别注意适当热身和锻炼后的整理运动。这个阶段的重点是灵活性。如果患者、运动员没有达到重返运动的标准，则需要继续训练。只有患者、运动员跳跃试验的肢体对称性达到85%以上，等速测试的肢体对称性达到85%以上，对专项运动没有恐惧感时，此时才能安全重返运动。

选自《骨科疾病术后康复》第三章

作者：和艳红，安丙辰