半月板修复术及移植术后康复

一、疾病及相应手术治疗概述

1、手术目的 恢复半月板承重、传递负荷、吸收应力、稳定关节、润滑关节和协调关节等功能。

2、常见病因 半月板承受膝关节的部分应力，其位置与形态随着膝关节的运动而改变。当膝关节处于半屈曲状态时，半月板向后方移动，如果此时突然将膝关节伸直，并伴有旋转，重力在受挤压的软骨上研磨，半月板即发生破裂。造成半月板损伤必须有4个因素，即膝的半屈、内收外展、挤压、旋转。研磨力是导致半月板损伤的主要原因。最容易受损伤的体位是膝关节由屈曲位转变为伸直位运动，同时伴随旋转。膝关节呈半屈曲位时，关节周围肌肉、韧带较松弛，可进行内收与旋转活动，容易发生半月板损伤。常见的运动如足球运动员跑步中射门、篮球运动员转身跳跃、铁饼运动员用力掷铁饼等。长期蹲位的工作亦可劳损致伤，如煤矿工人长期蹲位工作，铲煤、抛煤的动作均易造成膝关节半月板的损伤。除外力作用外，半月板自身的改变也是引起损伤的一个重要原因，如半月板囊肿、盘状半月板等的存在，使得轻微的外力即可造成半月板的损伤。半月板的损伤一般可分为以下类型：纵裂（桶柄样撕裂）、前角撕裂、前1/3撕裂、中1/3撕裂、后1/3撕裂、分层掰裂等。

3、适应证与禁忌证

（1）适应证：①半月板修复术适应证：半月板撕裂。②半月板移植术适应证：半月板全切的间室开始出现骨关节炎症状。

（2）禁忌证：大面积的软骨缺损导致的软骨下骨的暴露（半月板移植术）。

4、手术准备

（1）半月板修复术：膝关节镜设备。

（2）半月板移植术：膝关节镜设备，异体半月板或胶原半月板假体（CMI)。

5、手术过程

(1)半月板修复术：前侧入路，借助关节镜设备缝合半月板或部分切除修补成形半月板，闭合伤口（图49-1)。

(2)半月板移植术：①异体半月板移植术：按照Keyhole方法进行。②胶原半月板假体移植术：先评价患者病情是否适合，确定适合后，先清除半月板的缺损，使用后内侧辅助切口，使用Outside-In方法植入的线环和Inside-Out半月板缝合技术来固定CMI，闭合切口（图49-2)。

二、系统康复原则

半月板修复及移植术后的康复计划应为愈合创造最佳环境。术式、修复固定方法、修复部位、联合手术及手术医师的意见都直接影响负重计划、ROM限制及  康复进程。

1、康复目标

（1）住院期间的康复目标：①半月板修复术患者住院期间重点是被动完全伸膝，控制术后的肿胀与疼痛，屈膝ROM达90°。②半月板移植术患者住院期间重点是被动完全伸膝，控制术后的肿胀与疼痛，屈膝ROM达90°。

（2）出院后的康复目标：

1）半月板修复术患者出院后康复训练目标是重获股四头肌自主活动，独立完成家庭治疗性训练计划，恢复全范围的ROM和正常步态，使患者无痛行走负重，能够无痛上下20cm高的台阶，且能良好控制下肢。提高ADL耐力和下肢柔韧性。术后经过14~22周康复训练后，能够无痛跑，最大限度提高肌力和柔韧性以满足ADL的需要。单腿跳测试双下肢对称性>85%，等速测试双下肢对称性>85%，对专项运动无惧怕心理，柔韧性达到运动要求的水平，能够独立在院外按计划进行维持和改善治疗效果的体育训练。

2）半月板移植术患者出院后康复训练目标是重获股四头肌自主活动，独立完成家庭治疗性训练计划，恢复全范围的ROM和正常步态，使患者无痛行走负重，能够无痛上20cm高的台阶，且能良好控制下肢。提高ADL耐力和下肢柔韧性。术后经过14~22周康复训练后，能最大限度提高肌力和柔韧性以满足ADL的需要，能够无痛下20cm高的台阶，且能良好控制下肢。等速测试双下肢对称性>75%，术后22~30周能够无痛跑，最大限度提高肌力和柔韧性以满足休闲活动需求。等速测试双下肢对称性>85%，对休闲运动无惧怕心理，能够独立在院外按计划进行维持和改善治疗效果的体育训练。

2、康复过程的原则与方法

（1）康复原则：半月板修复后负重练习在术后早期应循序渐进。半月板移植及半月板复合或放射状撕裂修复术后4周内负重应仅限于足趾着地行走。无论哪种半月板术式，在术后保护阶段都应佩戴双侧铰链式支具并锁定在0°，以使受累膝关节维持在完全伸展位。

（2）康复方法：

1）术后康复训练内容：拐杖使用，股四头肌和腘绳肌等长收缩，牵拉腘绳肌，足踝练习等。

2）术后拆线前康复训练内容：经皮电刺激神经法，股四头肌和腘绳肌等长收缩，牵拉腘绳肌，各种体位的腿上抬练习，髋屈曲、伸展、内收和外展练习，趾屈伸练习，牵拉跟腱，用健肢蹬固定自行车，上身和腹肌练习。

3）拆线后康复训练内容：患肢蹬固定自行车，全关节活动的等长练习，步态再训练。

三、术后早期住院康复

1、术后0~4天 使用镇痛泵进行疼痛控制，踝泵训练时用力、缓慢、全范围屈伸，清醒时尽可能多做。小腿肌肉收缩，以促进静脉及淋巴液回流，有利于肿胀的消退（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义），每天2h1次，每次1~2组，20~30次/组。股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习，即大腿肌肉绷紧及放松，将毛巾卷垫在术侧膝关节下面，在不增加疼痛的前提下尽可能多做。20~30次/组，组间休息1min,连续练习2~3组，每天3次。

2、术后4~7天根据患者情况，行关节活动度练习，以防止关节挛缩、粘连。

3、术后1周至出院 根据患者恢复情况，嘱患者佩戴双侧铰链式膝支具，下地拄拐行走，渐进性负重练习。

四、术后居家康复

(一）半月板修复术后居家康复

1、术后2~6周 行直腿抬高练习、髋部渐进性抗阻练习。可在水下踏车进行

步态练习，以及股四头肌开链等长练习、腘绳肌和腓肠肌牵伸练习。上肢行可耐受范围内心血管功能练习。

2、术后6~14周 继续应用水下踏车进行步态训练。在可耐受范围内进行渐进性AROM练习，以便在本阶段末达到全范围ROM(图49-3)。肌力训练方案仍需以闭链练习为主。要增加蹬踏练习的难度，进行离心训练，之后过渡到单侧大角度（<90°)练习。可以开始0°~60°运动弧内渐进性抗阻静蹲练习，可用治疗球帮助支撑并增加舒适度。开始向前上台阶练习，逐渐增加台阶高度（10cm、15cm、20cm)。症状允许时可以增加台阶训练和踏步机练习，可以在逐渐增加坡度的踏车上进行倒走练习以增强股四头肌肌力阈。在无疼痛或捻发音的运动弧内进行等张伸膝练习，并监控髌股关节的症状。这种开链活动应该在双下肢支撑、轻微负重下进行，逐渐增加难度。开始向前下台阶练习（图49-4)，逐渐增加台阶高度（10cm、15cm、20on)。本阶段末的功能性肌力目标为，能够在控制住下肢无偏移的情况下，无痛下20cm台阶。

3、术后14~22周 继续下肢肌力和灵活性练习。要进一步强化等速训练和功能往复运动训练等肌力练习。等速训练从一开始的高速练习逐渐过渡至中到低速练习。在这个过程中要注意患者膝前不适等症状反馈和功能缺失。功能往复运动训练应遵从功能顺序原则，监控速度、强度、负荷、幅度和频率并根据情况随时调整方案。可以开始简单的训练活动，并逐渐过渡至稍复杂的练习（如双腿跳及拳击训练）。要根据具体运动项目有选择地进行敏捷度训练（图49-5)，如减速运动、剪切步和短距离跑等。在敏捷度训练过程中，康复医师应观察患者有无恐惧感。

(二）半月板移植术后居家康复

1、术后2~6周 行股四头肌再训练，戴0°伸膝支具进行足趾渐进性着地负重，借助CPM机行0°~90°屈伸膝练习、髋部渐进性抗阻练习、股四头肌开链等长练习、腘绳肌和腓肠肌牵伸练习。上肢行可耐受范围内心血管功能练习。

2、术后6~14周 患肢近端渐进性抗阻练习、神经肌肉训练（双侧支撑到单侧支撑）、蹬踏练习（从双侧过渡到离心，最后至单侧训练），0°~45°渐进性抗阻静蹲练习，开始向前上台阶练习（10cm、15cm、20cm)，上肢可耐受范围内心血管功能练习。

3、术后14~22周 屈膝<60°下渐进性静蹲练习，继续下肢肌力和柔韧度练习，开始向前下台阶练习，直至能够无痛下20cm高台阶，且能良好控制下肢。

4、术后22~30周 屈膝<90°下渐进性静蹲练习，踏车上倒退跑练习，若能够无痛下20cm高台阶，则开始踏车上向前跑练习，继续下肢肌力和柔韧性练习、等速练习（从快速到中速），直至跑步时无不适症状，等速测试双下肢对称性>85%。

五、祖国医学的应用

1、内服药 早期治宜消肿止痛，内服桃红四物汤或舒筋活血汤。后期治宜温经、通络止痛，内服健步虎潜丸或补肾壮筋汤。

2、外用药 早期局部外敷三色敷药，局部红肿较甚者可敷以清营退肿膏。后期可用四肢损伤洗方或海桐皮汤熏洗。

六、康复过程中的注意事项

(一）半月板修复术后康复过程中的注意事项

1.术后0~6周 必须强制执行负重比例和允许的ROM。应向患者反复强调这些注意事项，从而为半月板愈合提供最佳环境。家庭治疗性训练的依从性也应予以重视，以便在本阶段末更好地达到预期目标。

2、术后6~14周 直到可以很好控制股四头肌及下肢对线时才能够进行反向下台阶练习，避免跑步及体育活动，治疗性训练和功能性活动时避免疼痛。

3、术后14~22周 只有在ROM正常、下肢肌力正常且柔韧性满足具体运动要求以后，患者才能重返专项功能和运动。因此，在开始高水平功能往复运动训练敏捷度练习和专项运动练习之前必须达到这些标准。康复医师应密切观察专项运动中患者是否有惧怕心理，这有助于判断患者是否可以和（或）何时可重返运动。

(二）半月板移植术后康复过程的注意事项

1、术后0~6周 此期避免主动屈膝，在术后4周内禁止不带支具（支具调至0°)步行，避免长时间站立或行走。

2、术后6~14周 可以很好控制股四头肌及下肢对线时才能够进行反向下台阶练习，避免跑步及体育活动，治疗性训练和功能性活动时避免疼痛。

3、术后14~22周 治疗性训练和功能性活动时避免疼痛，直到肌力足够强劲时，才可以适当活动。

4、术后22~30周 可以很好控制股四头肌及下肢对线时才能够进行反向下台阶练习，避免跑步及体育活动，治疗性训练和功能性活动时避免疼痛。

选自《骨科疾病术后康复》第三章

作者：和艳红，安丙辰