前交叉韧带重建术后康复

一、疾病及相应手术治疗概述

1、手术目的 恢复前交叉韧带功能

2、常见病因 前交叉靭带损伤大多数发生在运动时，尤其是方向快速变化和跳跃时，如篮球、足球、橄榄球、滑冰和曲棍球等项目。损伤机制包括接触型和非接触型。前交叉韧带损伤是运动员最常见的损伤，直接病因为膝关节减速外翻、外旋或减速内旋和过度后伸；另伸直位时内翻或屈曲位时外翻损伤均可导致前交叉韧带损伤；此外，来自膝关节后方的暴力也可使前交叉韧带损伤，甚至断裂，如果断裂可造成膝的不稳定。单独前交叉韧带损伤少见，多同时合并胫、腓侧副韧带或半月板损伤。

3、适应证 前交叉韧带断裂者。

4、手术准备 韧带重建术一般常用器械、关节镜设备、同种异体材料或人工韧带等。

5、手术过程  在关节镜下，自胫骨平台前交叉韧带止点至髌腱中1/3止点做一隧道将腱瓣拉入关节内，止点不断，再于骨外髁至髁间前交叉韧带起点做一隧道，自内向外拉出腱瓣，屈膝30°拉紧，于股骨外髁处，用“门”形钉固定。闭合切口(图47-1、图47-2)。

二、系统康复原则

1、康复目标 前交叉韧带重建术后应立即开始康复治疗计划，医师必须小心保护ACL重建物并要考虑到术后康复过程中ACL的生理变化。

（1）住院期间的康复目标：前交叉韧带重建术患者在住院期间应尽量完全被动伸直膝关节，控制术后关节疼痛及肿胀；ROM达0°~90°，早期渐进性负重；防止股四头肌抑制。

（2）出院后的康复目标：前交叉韧带重建术患者，术后2~6周，进行康复练习使ROM达~125°，使髌骨达到良好的活动度；减轻手术部位肿胀；恢复正常步态，可无痛行走；在无痛且控制良好的条件下迈上20cm高阶梯。术后6~14周恢复正常ROM，下肢具有在无痛且控制良好的条件下从20cm高的阶梯上迈下的能力；提高ADL耐力，提高下肢灵活性；保护髌股关节。术后14~22周，患者可无痛跑步；最大限度提高力量和灵活性，以满足ADL的要求；跳跃试验时肢体对称度达75%以上。术后22周后，患者对专项运动动作没有恐惧感；获得最大力量和灵活性，满足专项运动的要求；跳跃试验时双下肢的对称度达85%以上。

2、康复过程的原则与方法

（1）康复原则：依据膝运动解剖学与运动力学特点，为解决膝关节功能运动对膝周围组织剪切力、压力与肌肉萎缩，以及股、胫骨相对滑动和滚动对移植韧带的牵拉等问题，依据不同的损伤、手术方式，以及手术后需解决的具体问题，有针对性地制订、修正与手术配套的个体化方案。

（2）康复方法：术后0~2周，可行踝泵运动、压膝运动、滑板训练、直腿抬高训练、弹力带训练等。术后2~14周，行术肢行走负重训练，上下阶梯训练，此期间要避免关节挛缩和粘连。术后14~22周，行肌力强化训练，使用综合康复训练器进行抗阻力肌力训练。术后22周后，行游泳、跑步、骑自行车等提高术肢灵活性、敏捷性训练。

三、术后早期住院康复

1、术后0~3天 手术当天，于麻醉消退后开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌，即大腿前侧肌肉绷紧及放松。

（1）术后1天，踝泵运动，用力、缓慢、全范围屈伸，清醒时尽可能多做。促使小腿肌肉收缩，以促进静脉及淋巴液回流，有利于肿胀的消退（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义），每日2h1次，每次1~2组。

进行股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习，即大腿肌肉绷紧及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。20~30次/组，组间休息1min，连续练习2~3组，每天3次。股四头肌等长收缩方法：尽量伸膝，但不产生关节活动，背伸踝关节，收缩股四头肌，持续5s后再放松1次。检测方法：将手背放于腘窝下，嘱患者膝部下压手背，此时髌骨上移，推其不动，股四头肌处于绷紧状态，表明方法正确。

腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习，患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷紧及放松，20次/组，组间休息30s至1min，连续练习2~3组，每天3次。锻炼后可感觉关节疼痛、发热。或肿胀可冰敷，5~15min/次，2~3次/d。

术后2天：拔除引流。髌骨松动：手推住髌骨边缘，向上下、左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位置。每方向10次，每天3次。直腿抬高术后第2天开始鼓励患者行直腿抬高练习：平卧床上，伸直膝关节，先协助患者被动将腿抬高10°~15°，然后缓慢放下，进行数次后指导患者主动练习。开始侧抬腿练习，30次/组，每天2~4组，组间休息30s。5~10次/组，每天2~3组。开始后抬腿练习，俯卧（脸向下趴在床上），患腿伸直向后抬起至足尖离床面5cm为1次，30次/组，每天2~4组，组间休息30s。髋内收、外展、后伸练习：20次/组，组间休息30s至1min，连续练习2~3组，每天3次。

2、术后3~7天 根据情况由医生决定幵始关节活动度练习。术后第3天开始应用CPM进行锻炼：每天2次，从40°开始，根据患者的耐受情况，每天增加10°左右。屈膝速度不宜过快。屈曲练习后即刻冰敷5~15min，如平时有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷每天2~3次。伸展练习去除支具，于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。30min/次，每天1~2次。与屈曲练习间隔时间尽可能远。

3、术后1周至出院 膝关节被动屈曲至90°~100°强化肌力练习(直抬腿可达6min)，如关节无明显不稳，室内行走可脱拐，伸展可达与健侧相同。开始在医生指导下自行练习屈曲，坐椅子上患足踩地，健足帮患腿屈膝90°：每天4次，每次5个。佩戴支具，术后支具由术者定制（现成支具、髌骨护膝等）。FROM和肌力增加，可增加其他闭链运动训练，如静蹲，这可以减少向后剪切力，抵抗向前的拉力）（图47-3)，并增加强化平衡训练，嘱咐患者采取正确的练习方法。

四、术后居家康复

居家康复应当重视家庭环境的改造，以有利于患者恢复日常活动和工作能力。

1、出院后 随着股四头肌控制能力的提高，将支具调节到0°~50°，以满足平地步行需要的膝关节活动度。在可耐受的范围内逐步增加负重，间断扶拐步行以恢复正常步态。水下踏车训练可减少步行训练过程中患肢负重，深及胸部的水可减少负重60%~75%，而深及腰部的水可减少负重40%~50%。继续强化训练，包括单侧肢体负重、多平面支撑和干扰训练。这些动作试图消除或改变来自视觉、前庭和躯体感觉系统的感觉信息，以训练其他系统。让患者闭眼改变视觉，或者平衡练习时接球和扔球，将更有针对性训练躯体感觉系统。加快对负荷的神经肌肉反应时间，可增加膝周的动态稳定，保护静态的重建组织，防止过度疲劳或再损伤。增加用弹力带抗阻练习健侧髋外展和伸直，逐步增加向前上台阶等单腿闭链运动练习，以强化力量和神经肌肉训练。术后6周，患者应可无痛地迈上20cm高阶梯和完全控制下肢。

2、术后6~14周 继续辅助下主动ROM练习并开始股四头肌牵伸（仰卧位和俯卧位），在开链和闭链功能练习期间应用渐进性抗阻训练。开始向前迈下阶梯的训练，台阶的高度从10cm逐步递增到15cm、20cm。在踏车上倒走练习时逐步增加倾斜角度，以增强股四头肌肌力。行渐进性静蹲练习、蹬踏练习、弓箭步练习、倒走或往后跑踏车练习（与前进跑相比，倒退跑可降低髌股关节压力），以及90°~40°等张伸膝练习等。

3、术后14~22周 在患者能顺利迈下20cm台阶后，开始在踏车上进行向前跑步练习，继续下肢力量和灵活性练习。当力量足够后，开始功能往复运动练习。行等张伸膝练习至全弧无痛、无捻发音。行等速练习，从快速到中速。

4、术后22周 后重点是患者的运动及其在运动中的姿势。继续强化下肢的力量、敏捷性和灵活性，强化功能往复运动，纠正力量和灵活性的不足，针对专项运动进行功能往复运动和灵活性训练，包括真正的接触或非接触运动训练。

五、祖国医学的应用

1、内服药 早期宜活血祛瘀、消肿止痛，如用桃红四物汤、舒筋活血汤。后期治宜补益肝肾、舒筋活络，可内服补筋丸、健步虎潜丸或补肾壮筋汤。

2、外用药 早期外敷消瘀止痛膏或消伤痛搽剂，后期可用海桐皮汤熏洗，后外贴宝珍膏。

六、康复过程中的注意事项

1、术后2~6周 较常见的并发症是膝前痛。当患者发现自己能不借助辅助器械步行时，常会在下肢肌力不足以进行相当水平活动时，提前进行这些活动。患者必须懂得限制站立、行走和上下楼梯。康复医师治疗患者要基于主观症状和客观评定个别对待。随时调整治疗，以缓解症状并安全地进行既定康复方案。要强调患者需依从已制订或改进的家庭康复方案及ADL的动作矫正。

2、术后6~14周 患者功能水平较高，但由于ROM、灵活性和肌力尚有缺陷，还应鼓励患者坚持有限制的功能练习。为了恢复和减少劳损的可能性，可改变负重训练的天数，监测所选择肌力练习的重复次数和进行交叉训练。

3、术后14~22周 治疗训练和功能活动时应避免疼痛，在未恢复至足够肌力前避免运动。

4、术后22周后 在康复最后阶段，患者应为其专项运动的需求做好准备，包括ROM、灵活性、肌力、做功和耐力，应达到恢复标准。要求达到这些标准是为了降低再损伤率。力量和功能的评估将为康复进展和成功提供直接依据。在未恢复至足够肌力和未达评估标准前避免运动。

选自《骨科疾病术后康复》第三章

作者：和艳红，安丙辰