跟腱病变的非手术治疗进展

摘要：目的 总结跟腱病变(Achilles tendinopathy,AT)的治疗进展。方法 查阅近年关于AT诊断及治疗的文献，进行综述分析。结果 跟腱病变的发病率为5.6%,其中4%是止点性跟腱病变，3.6%是非止点性跟腱病变，1.9%是二者并发。跟腱病变的临床诊断可以以三联征来概括，包括病变跟腱疼痛，局部增厚的结节，功能障碍。保守的策略仍然是治疗的支柱，许多保守的治疗方法可以选择，包括局部药物注射制剂，离心训练，体外冲击波，非甾体类抗炎药，硝酸甘油三酯贴等治疗。结论  对于AT的治疗方案的选择尚存争议，各种治疗方法的远期疗效尚不清楚，仍需基于随机对照试验的长期随访报道。

关键词：跟腱病变；手术治疗

近年来，由于国人运动意识的提高，对于跟腱的紧张度，耐受性和运动频度都提出了更高的要求，跟腱病变的认识越来越受人们的关注，成为国内外学者研究的热点。一项最新的流行病学研究表明，跟腱病变(Achilles tendinopathy)的发病率为5.6%，其中4%是止点性跟腱病变，3.6%是非止点性跟腱病变，1.9%是二者并发^[1]。跟腱病变的临床诊断可以以三联征来概括,包括病变跟腱疼痛，局部增厚的结节和功能障碍。跟腱病变根据病理组织学检查可以分为跟腱炎和跟腱囊肿^[2]。它可以并发部分跟腱撕裂和完全跟腱断裂，从而为医疗保健系统带来长期的负担和让治疗更加复杂化^[3]，由于近年来跟腱病变涌现出越来越多的保守治疗方法，而国内鲜有此类文献，本文作一综述如下。

1解剖特征

跟腱位于足跟与小腿之间，连于腓肠肌，比目鱼肌和跟骨，长约15cm，在跟骨结节上4cm处形成完整的跟腱。膝关节伸直时，腓肠肌是最有力的踝关节跖屈肌肉；膝关节屈曲时，比目鱼肌成为最有力的踝关节跖屈肌肉；跟腱纤维经过小腿后筋膜室，向其跟骨结节的止点走行，其间发生90°的旋转，腓肠肌肌腱纤维转至止点的外侧，而比目鱼肌肌腱纤维转至止点内侧^[4]。跟腱的血液供应主要是通过跟腱系膜，在跟腱系膜中包含穿一系列的穿支血管，通过它可以达到跟腱，其他来源的血管包括跟腱肌肉易行处和跟腱跟骨交界处^[5–8]。灌注实验表明跟腱在跟骨结节以上2~6cm范围内血供最差，这恰好解释了这一区域是跟腱损伤的好发部位^[7，8]。

2病因和分类

跟腱功能障碍的病因是多方面的，现已发现过度性损伤，不正确的训练方式，下肢不等长，炎症性疾病，和内在疾病或变性有关。根据时间可分为急性和慢性跟腱病变，后者可分为止点性和非止点性跟腱病变变^[9]。跟腱病变包括传统意义上的跟腱周围炎、跟腱变性、跟腱周围炎伴跟腱变性、跟骨后滑囊炎、跟腱止点病及陈旧性断裂等跟腱疾病。目前分类系统已在尝试，以确定治疗方法和预后，其中病理组织学在其中作出了很大贡献。非止点性跟腱病变，一般发生在上述解剖上的供血缺乏区，距离跟腱与骨连接处2~6cm之间。

3治疗

跟腱病变治疗目的是纠正可能的致病因素和控制症状，传统上可以分为保守治疗和手术治疗。然而手术治疗只有在经过至少6个月的的正规保守治疗才会被建议，统计学显示24~45.5%的患者有手术的必要^[10]。在手术治疗之前，许多保守的治疗方法可以选择，包括局部药物注射制剂，离心训练，体外冲击波，非甾体类抗炎药，硝酸甘油三酯贴等治疗。

3.1离心训练（EE)  离心训练治疗跟腱病变最早可追溯到上个世纪八十年代，越来越多的证据表明，与同心训练，伸展运动，夹板，按摩和超声波相比，离心训练(EE)在疼痛，功能，和患者的满意度，重返工作岗位方面显示出良好的临床效果。同时离心训练成本低，比较容易执行和是一项非侵人性的治疗，经过12w的治疗就可以显出临床效果^[11]。

在治疗非止点性跟腱病变时，离心小腿肌肉训练在一些研究中显示了良好的疗效，如减轻疼痛，恢复到以前的活动水平等^[12]。超生波检查同时可以发现局部肌腱厚度减少^[13]。在PubMed检索中，有3篇高质量的随机对照实验(Roosetal.，2004;Herrington & McCulloch,2007;Rompeetal.，2007)提供证据来支持离心训练的有效性^[14-16]。然而止点性跟腱病变患者已被证明是难以接受偏心训练方案，Alfredson和他的同事^[17]制定的一项离心训练治疗方案，治疗强度允许直到患者出现疼痛为止，在12w的计划中，非止点性跟腱病变患者减轻疼痛的有效率90%，而止点性跟腱患者有效率只有30%。最近的一项研究表明，离心训练与应用重复低能量冲击波治疗相比恢复效果较差^[17]，究其机理，传统的观念认为EE能促进胶原纤维交联，并进一步重塑，然而这一机制的病理证据不足。Knobloch^[18]公布的一项前瞻性研究，以评估为期12w的非止点性和止点性离心训练计划，Knobloch的结论是，离心训练不会增加因训练而需要提高的肌腱血氧饱和度，毛细血管血流量在病变跟腱有一个显著的减少，从而减轻疼痛。

离心训练标准的治疗方法一般采用Alfredson方案，要求患者2次/d，并至少持续11~12w，一项最新的系统综述发现尚没有确切的证据表明何种训练方式是最佳的选择^[19]。

3.2局部注射疗法  局部注射疗法对慢性软组织劳损疾病的治疗已使用多年。从以往的文献来看，局部药物注射主要用于改善症状。由于导致肌腱的长期损伤和肌腱断裂，糖皮质激素的风险已越来越多报道。最近，一些新技术和注射药物已使用，如生长因子，硬化剂，抑肽酶，低分子肝素等，目的是促进组织本身的愈合％。由于注射位置的重要性，超声辅助下的注射，指导注射针通过可视化实时调整，确保药物注射到病变位置，目前越来越多文献报道超声引导下注射是最好的做法^[21]。

3.2.1类固醇注射  局部注射皮质类固醇是跟腱病变常用的治疗。然而，慢性跟腱病变炎症的机制目前还不清楚，使用抗炎注射药物是有争议的。此外，由于跟腱断裂的潜在风险，许多医生建议不要注射皮质类固醇在跟腱周围，这虽然这并没有在大样本的研究中证实^[22]。其他风险，包括脂肪萎缩，皮肤变色也被确认。Fredberg^[23]等人进行一项RCT研究24名运动员在超声引导下注射曲安奈德治疗跟腱病变。6个月后，与安慰剂治疗相比，注射类固醇药物在减轻疼痛和增厚肌腱方面有显著影响。然而，当接下来的治疗与积极的康复相结合后，许多患者6个月内遭受了复发症状。此外，在24例类固醇治疗的患者中可逆的组织萎缩观察到11例。超声引导下注射两个新的抗炎药，阿达木单抗(肿瘤坏死因子受体阻滞剂）和阿那白滞素（白细胞介素-1受体拮抗剂），也被评估在一个小样本研究中，结果显示这两种药物可以改善静息时疼痛，但两者对肌腱的厚度皆无影响^[24]。

3.2.2生长因子注射  生长因子在肌腱损伤修复领域已引起越来越多人的的兴趣。这是因为在肌腱损伤动物模型发现生长因子水平的提高^[25]，包括PDGF，IGF-1和TGF-b1。这些生长因子通过干细胞参与的方式，成纤维细胞增殖，迁移以及协助血管生成等方式参与启动和加快肌腱修复和再生。最近的一些初步研究表明，添加外源性生长因子可以使受损的肌腱增强愈合和修复^[26]。在跟腱病变引人生长因子最简单可行的方法是通过注射自体血或富含血小板血浆，其中富含血小板血浆是通过抗凝血，离心机或过滤器去除红细胞而保留血小板和白细胞的自体血。注射的目的是直接提供生长因子予损伤部位，增加肌腱修复的自然愈合过程和再生。没有任何证据表明注射一定浓度的生长因子比注射全血产品更具有优势。此过程最近被英国国家健康与临床卓越研究院确认，虽然在2009年1月发出的最新的指南这只能在研究时使用^[27]。世界反兴奋剂机构最近还批准使用自体血注射剂和含有任何自体产品生长因子在运动医学，虽然它限制在只能在肌腱治疗时使用(www.wadaama.org)。虽然很多动物实验注意到自体血的潜在益处^[28，29]，但临床应用这些实验的方法非常缺乏。Sanchezetal.^[30]进行了一个小样本的研究关于富含血小板纤维蛋白基质增强手术后跟腱修复(6例），与患者无接受富含血小板纤维蛋白基质回顾发现治疗组无并发症发生，有显着更好的运动范围和早期重返一般的运动状态。De Vos et al. ^[31]实施了一项分层，随机双盲对照的54例临床诊断为跟腱病变的实验(症状至少持续2个月）。在受伤前的活动水平的基础上分层，患者接受生理盐水或注射PRP，之后全部参与离心训练康复。结果发现两组患者的满意度或重返自己希望的运动方面没有差异。作者认为，临床两组不见差异可能是次要的偏心演习。一些限制性因素，包括自我选定的一组患者，缺乏超声证实肌腱的情况和一个注射富含血小板血浆但没有接受离心训练的对照组。

3.2.3硬化剂注射  硬化剂注射是注人一个化学硬化剂在病变跟腱中使其血管硬化。聚多卡醇(Polidocanol)，一种硬化剂和麻醉剂药品，在目前最新研究中使用最多，且已经被美国食品和药物管理局的批准。其使用背后的理由是针对跟腱病变^[32，33]。跟腱病变在新生血管往往发现神经纤维出现，在硬化剂注射中从而可能被根除。所有的研究采用高分辨率的超生和多普勒定位，在两个小规模的试点研究结果已经证明，但没有被复制到其它研究中心。

硬化治疗的一个潜在的批评是为达到缓解疼痛和闭塞的新生血管的目地，多次注射往往是必要的。一项研究，旨在探讨高浓度的聚多卡醇注射液(Polidocanol)是否会导致更少的注射次数，结果发现增加浓度从5mg/ml到10mg/ml聚多卡醇注射液没有减少注射数量^[34]。这项技术仍然需要大型随机对照试验证实，目前长期的副作用仍不清楚。被用于治疗慢性跟腱病变包含多种硬化性。其中高渗葡萄糖是一种温和的血管硬化剂，但其潜在的作用在肌腱的效果还不是很清楚。由于其廉价和易于获得会比聚多卡醇注射液应用更广泛，但目前证据缺乏。

3.2.4抑肽酶注射  近年来抑肽酶已用于慢性跟腱病变的治疗。抑肽酶是一种广谱丝氨酸蛋白酶抑制剂，其来源可以从牛获得。它依靠胰蛋白酶，纤溶酶，激肽释放酶，基质金属蛋白酶，和胶原酶抑制剂作用在慢性跟腱病变。一项随机对照试验表明：抑肽酶注射剂髌骨肌腱腱病的有效性^[35]。Brown等^[36]进行的一项双盲随机对照试验，一组采用注射抑肽酶(30,000KIU)和离心运动，另一组注射局部麻醉药物和离心运动。26例患者(其中33个病变的肌腱)治疗3次，相隔lw/次。在这项研究中，抑肽酶与安慰剂相比没有提供任何统计上的显著效益。

3.3体外冲击波疗法  体外冲击波疗法，类似肾结石碎石治疗，已被证明是一个有效的方法治疗跟腱病变，这包括止点性跟腱炎和非止点性跟腱炎。它的治疗原理是通过液体介质中传播中压力的变化。理论上认为它可以增加血流量改变神经细胞膜的渗透性和诱导炎症介导的修复^[37，38]。一些研究评估应用电磁场和肌腱的关系。在脉冲磁场17赫兹的频率下，对跟腱病变模型的小鼠可以改善胶原纤维排列^[39]。体外的冲击波疗法应用于兔跟腱中，在14kV，500脉冲率在20min内，导致新生血管形成和增加在血管生成有关的内皮型一氧化氮合酶和血管内皮生长因子。体外冲击波治疗同样也促进跟腱病变模型的小鼠愈合。作者提出，在愈合的改善中同时可以看到增长的生长因子水平，他们指出TGF-B1在早期的水平升高，IGF-1水平持续升高^[40]。在一项包括75例非止点性跟腱炎患者的随机对照试验患者中，治疗方式包括体外冲击波，离心训练和只采取观察的对照组。在4个月的随访后，体外冲击波，离心训练没有临床效果上的差异。然而，这两种疗法均显著高于不采取任何治疗的对照组^[41]。然而，应谨慎使用体外冲击波治疗，这是因为剂量依赖性的肌腱损害，包括纤维素样坏死，纤维化，炎症，已报道动物实验中。

3.4非甾体类抗炎药  虽然跟腱病变是一种非炎症性疾病，然而非甾体类抗炎药(NSAIDs)在跟腱病变上被广泛使用。目前研究发现非甾体类抗炎药没有任何生物学基础和证据在跟腱病变的治疗上，而其应用是因为非甾体类抗炎药的在疼痛控制上似乎是有效的。这会导致患者忽视早期症状从而可能导致进一步的肌腱损害和推迟最终愈合。有证据表明非甾体类抗炎药在跟腱病变的临床上有很少或没有效果，甚至可能通过抑制肌腱细胞迁移和增殖而损害肌腱愈合[^42，43]。因此，非甾体类抗炎药(NSAIDs)通常用于急性跟腱运动损伤时的镇痛。COX-2抑制剂应避免在肌腱损伤后的初期应用因其对拉伸强度的有害影响，在跟腱的重塑阶段，因为炎症反应的副作用，非甾体类抗炎药如COX-2抑制剂可能对最终的结果是有价值的。

3.5局部甘油三酯贴  局部甘油三酯贴是一氧化氮的前体药物，一氧化氮（NO)是一个小的自由基，是由一氧化氮合成酶(NOS)产生的一个酶家族。一氧化氮合成酶有3种亚型：内皮一氧化氮合酶(eNOS)，大脑或神经元一氧化氮合酶(BNOS)和诱导型一氧化氮合酶(iNOS)的。在过去的20a期间进行的实验中表明，肌腱损伤患者的一氧化氮合酶3种亚型将被诱导，在跟腱病变中NOS活性将上调，在正常未受伤的肌腱中，只有非常低的一氧化氮合酶活性。一氧化氮合酶活性在受伤的小鼠和人类的肌腱中，可以刺激成纤维细胞合成，在动物模型中，NOS的竞争性抑制的减少会减弱肌腱愈合，而增加NO的产生可以增强肌腱愈合^[44]。文献综述表明，硝酸甘油三酯贴是行之有效的药物，没有不可逆转的副作用，使用这种疗法治疗慢性跟腱病变是合理的。一个随机双盲对照研究涉及65例慢性跟腱病变患者，比较了硝酸甘油贴片与安慰剂贴剂的连续应用，在6个月后，活动时疼痛在治疗组与安慰剂组相比明显减少^[45]。然而，这个疗法最近受到挑战，最近的一项随机对照研究不支持以前文献中报道硝酸甘油贴剂的临床效益，与那些接受标准的非手术治疗相比，现有的组织学样本似乎没有任何病理或免疫改变在硝酸甘油贴剂治疗跟腱病变上^[46]。

3.6其他治疗方式  激光治疗也已在肌腱愈合研究中。一项使用安慰剂对照的双盲前瞻性研究模型中有25例屈肌肌腱损伤患者，激光治疗可以减轻术后水肿，但在疼痛，握力，或功能方面与对照组相比没有改善^[47]使用不同的临床研究激光的种类和剂量在肌腱损伤的作用尚需要进一步被研究。

基因治疗提供了遗传物质予细胞从而改变蛋白质合成和细胞的功能，并且可以通过病毒载体，脂质体进人细胞。脂质体已被用于构造提供一个半乳糖苷酶大鼠髌骨腱。动物研究表明，基因疗法可以用来改变愈合的环境。腺病毒传染的部分撕裂的鸡屈肌肌腱，导致附着力形成的增加^[48]。虽然这项研究报告是一项不良后果，但它证明了基因治疗的可行性。

4结论

跟腱病变是患者从事体育活动中一种常见的过度损伤。虽然手术有时是必须的，保守治疗策略仍然是治疗的支柱。肌腱损伤带来显着的发病率，目前经过科学验证的有效方式有限。一些更好地了解肌腱功能和愈合方式的理论将待开发具体的治疗。目前开创了很多感兴趣的技术，在本文中很多方式目前正处于发展的初期阶段。虽然这些新兴技术可能全面进人临床管理方案，然而其需要以科学的态度审慎评估。一项最新的系统研究表明，尚未有充足的证据表明何种治疗方法治疗急性或慢性跟腱炎是最适当的，进一步的研究是必要的^[49]。

参考文献：（略）

原文：医学信息 2012 年 12 月第 25 卷第 11 期 Medical Information. Dec. 2012. Vol. 25. No. 11

作者：张鹏，俞光荣

(同济大学附属同济医院骨科，上海200065)

俞光荣，男，1953年6月出生于上海。教授，博士生导师。研究方向:足踝外科、骨肿瘤以及显微外科。