跟腱修复术后康复

《骨科疾病术后康复》第三章 第51节

和艳红，安丙辰（2014）

一、疾病手术及相应手术治疗概述

1. 手术目的 修复（缝合）损伤或断裂的跟腱。
2. 常见病因 跟腱急性断裂通常发生在进行娱乐、竞技活动的20 – 40岁的男性。大多数损伤发生在变速、爆发力、跳跃比较多的持拍项目或是各种球类运动中。跟腱急性断裂的另一个常见原因是创伤，如从高处跌落、从楼梯上摔下或失足跌入坑内、利器割裂伤等。直接暴力多为刀、铲、斧等锐器切割所致，造成跟腱开放性断裂。断裂口较整齐，腱膜也多同时受损伤。间接暴力伤多由于跟腱本身存在的病理变化引起，如职业性运动员损伤造成的小血管断裂，肌腱营养不良、发生退行性改变或跟腱钙化等，再受到骤然猛力牵拉，如从高处跳下前足着地或剧烈奔跑等，均可使跟腱受过度牵拉而产生部分甚至完全性的跟腱断裂；断端多参差不齐，呈马尾状。一般损伤在跟腱附着点以上2 – 6 cm处，腱包膜可能完整，多见于演员及运动员。
3. 适应证 跟腱断裂或部分断裂，提踵试验阳性。
4. 手术准备 肌腱修复术一般常用器械、理想的缝合线。
5. 手术过程 切口，暴露断裂或部分断裂的肌腱。若为割裂伤，跟腱断端较整齐，组织缺损少，可直接缝合；若为间接外伤，断端多参差不齐，呈马尾状，可先将两断端分别编织成整体，再缝合在一起，同时可用腱瓣加固；若为陈旧性跟腱断裂，腱缺损较多，可将腱瓣嵌接远端的断腱中，腱瓣折成条索状，之后逐层缝合切口。

二、系统康复原则

1.康复目标  在术后的整个康复过程中跟腱愈合分为4个阶段：炎症期、增 生期、塑型期和成熟期。在愈合的最初6周（炎症期和增生期）内，跟腱是最脆弱的，在接下来的6周至12个月内（塑型期和成熟期）强度慢慢增加。患者的康复是一个标准的功能性恢复过程。

(1)住院期间的康复目标：

住院期间，医师要对患者进行健康教育，注意保护修复的跟腱，可打石膏夹固定患肢，膝关节稍屈曲，踝部跖屈20°- 30°,以放松跟腱。控制术后疼痛和水肿，促进伤口愈合。

(2)出院后的康复目标：

1) 术后3 – 6周，保护修复的跟腱，控制水肿和疼痛，减少瘢痕的形成，改善背屈活动度到中立位，增加下肢近端各组肌力至正常水平。在医嘱指导下渐进性负重。

2) 术后6 – 12周，恢复正常步态，恢复足够的功能性关节活动度，以满足正常步态（踝背屈15°）及上台阶的要求（踝背屈25°）。

3) 术后12 – 20周，恢复全范围主动关节活动度，踝跖屈肌力达正常水平，恢复正常的平衡能力，恢复无痛的功能性活动，具备下台阶的能力。

4) 术后20 – 28周，能够自如地在踏车上完成向前跑步动作，等速测定平均峰值力矩达到75%，能够满足日常生活活动所需要的最大肌力和柔韧性，恢复无限制的功能性活动，能无恐惧状态下完成更高水平的体育活动。

5) 术后28周至1年，能无恐惧地进行体育活动，能够满足个人体育活动所需 的最大肌力和柔韧性，垂直跳跃评定患肢达到健肢的85%，等速肌力测定患肢达到健肢的85% (跖屈、背屈、内翻、外翻）。

2.康复过程的原则与方法

(1) 康复原则： 保护修复的跟腱，严格遵照医嘱进行康复锻炼，明白跟腱修复术后的康复是一个标准的功能性恢复过程。

(2) 康复方法： 跟腱修复术后的康复应从术后2 – 6周开始。①借助水下踏车系统、鞋内足跟垫练习步态。②主动行踝关节背屈、跖屈、内翻、外翻练习。③倒走踏车练习。④上下台阶练习。⑤踏车上前向跑步练习。⑥体育专项练习等。

三、术后早期住院康复

1. 术后0 – 4天 控制术后疼痛和肿胀，密切观察患肢远端血运、运动及感觉，密切观察伤口渗血情况。伤口特殊物理降温，注意伤口护理。
2. 术后4 – 7天 促进伤口愈合，继续使用活血化瘀、消肿止痛类药物，控制疼 痛和水肿，注意伤口换药，开始锻炼下肢近端各组肌力。
3. 术后7天至出院 继续锻炼下肢近端各组肌力，注意伤口护理，拆线后开 始进行瘢痕护理，注意保护修复的跟腱，保持石膏夹内干燥。

四、术后居家康复

1.术后3 – 6周  跟腱修复术后患者在手术后的第2 – 8周都需要在保护下负重。早期关节活动和保护下负重是术后第一阶段最重要的内容。因为负重和关节活动可以促进跟腱愈合和强度的增加，并且可以预防制动带来的负面影响（如肌肉萎缩、关节僵直、退行性关节炎、粘连形成和深静脉血栓）。患者在指导下每天要做多次主动的关节活动，包括踝的背屈、跖屈、内翻和外翻。冷疗和抬高患肢可以控制疼痛和水肿。应告诉患者全天内都要尽量抬高患肢，避免长时间持重位。也可以建议患者用冰袋冰敷几次，每次20min。膝关节屈曲90°时主动踝背屈应限制在0°(中立位）。应当避免被动关节活动和牵伸，保护愈合中的跟腱免于被过度拉长或断裂。当患者开始部分至完全负重时，这时便可以引入固定自行车练习。在蹬自行车时应告诉患者用足后面（或足跟）负重而不要用足前面。按摩瘢痕和轻微的关节活动可以促进愈合，并防止关节粘连和僵直。近端髋膝关节的练习应釆用渐进性抗阻训练方案。限制负重的患者可以使用开链练习和等张练习机。

2. 术后7 – 12周 此期在负重程度、增加患肢关节活动度及肌力增强上都有明显的变化。患者首先要在拐杖保护下佩戴支具完成患肢的完全负重，然后摆脱拐杖并穿鞋完全负重。在足部支具到鞋的转换过程中，可以在鞋中放一个足跟垫 (通常会使踝跖屈20°- 30°)。随着关节活动度的增加，足跟垫的高度应随之递减。当患者的步态恢复正常时，就可以不用足跟垫了。正常的步态是脱拐行走的先决条件。如果手术切口愈合良好的话，就可以在水下踏车系统上练习步态，这样可以降低患肢负重程度。可以无限制地练习主动关节活动度，但要避免关节被动活动。正常行走可以促进恢复功能性的关节活动度。虽然在本阶段内关节活动度 最好恢复到正常，但是被动牵伸是不可取的。本阶段可以开始轻度的内外翻等长肌力练习，在后期可以借助皮筋来练习。患者可以通过在一个多轴装置上用自己的踝关节画出字母的形状来增强肌肉力量。当已获得足够的关节活动度时，就可以开始练习小腿跖屈的两块主要肌肉，即腓肠肌和比目鱼肌。在术后6周可以开始膝屈曲90°位的跖屈抗阻练习。到第8周时可以开始膝伸直位的跖屈抗阻练习。在本阶段还可以利用膝伸直位蹬踏装置和屈腿器械来练习跖屈。此时的固定自行车练习要用前足负重，并逐渐加量。在踏车上进行倒走可以强化离心性的跖屈控制能力。这些患者通常会发现倒走更舒服，因为它降低了启动的需求。也可以引入向前上台阶练习，台阶的高度可以逐渐增加（10 cm、15 cm、20 cm)。早期的神经 肌肉和关节活动度练习最好在一种具有生物力学的踝关节平板系统（BAPS)上进行；开始时坐位练习，逐渐过渡到站立位练习。另外，在NeuroCom平衡控制系统或 等力平板系统上进行双侧下肢负重练习，也可以促进本体感觉、神经肌肉和平衡的恢复。随着力量和平衡的恢复，练习模式也由双下肢过渡到单侧下肢。需要时应继续进行瘢痕按摩、理疗和轻微的关节松动术。
3. 术后12 – 20周 正常的踝跖屈肌力是指患者具有单脚提踵10次的能力。当然，患者首先要无恐惧地完成平面上的双脚提踵动作，然后按照在屈腿装置和膝伸直位脚踏装置上完成双脚提踵 一 在平面上完成双脚提踵 一 在斜坡上完成双脚提踵 一 逐步在平面上完成单脚提踵 一 在斜坡上完成单脚提踵的流程恢复到正常。当以上这些动作都能无恐惧地很好地完成以后，就可以开始通过一些器械（如训练阶梯、Versa攀梯）来完成更高强度的力量和耐力训练。向前下台阶练习时的台阶高度要逐渐增加（10 cm、15 cm、20 cm)。平衡训练（图51 -1)的难度也是逐步递增的，包括单腿负重、多向支持平面（弹簧垫、震荡板、泡沫滚筒等）和干扰训练。等 速练习可以进一步加强踝关节周围肌肉的力量和耐力。等速练习是在固定速度的 基础上施加适当的阻力。因此可以预先设定一定的速度，使得踝关节在全范围活 动的情况下抵抗最大的动力性阻力。一旦患者达到正常的步态、全范围的被动关 节活动度和正常的肌力，便可以在没过胸部的水中进行跑步练习。利用水下踏车 系统具有的浮力特性可以减轻跟腱的负重程度。
4. 术后20 – 28周 随着小腿肌力的正常化和运动水平的提高，患者的康复到了一个恢复更高层次动态运动的阶段。治疗策略主要是为安全恢复患者、运动员个性化的运动水平做准备。在术后20周时应对踝关节的肠屈肌、背屈肌、内翻肌和外翻肌进行一次等速肌力评定。如果患侧下肢的数据达到健侧的75%，且患肢能完成单脚提踵10次的话，就可以启动踏车上的跑步训练。踏车上的前向跑步练习应强调从短距离、低到中等速度，以及患者主观无痛的水平开始。此阶段应继续加强踝背屈、跖屈、内翻和外翻肌力和耐力的等速练习。渐进抗阻练习和柔韧性练习继续在可耐受范围内进行，基于个体化运动水平而定的灵敏性练习也应加入到康复计划中。跑步和体育锻炼开始应在直平板上进行，然后逐渐增加难度和要求， 如交叉步、剪切步、八字步、加速及减速训练等。也可以通过一条运动带施加阻力来进一步增加难度。此阶段的练习通过周期性地伸缩跟腱来增强肌力。运动中要求患者达到全范围的关节活动度、良好的柔韧性和正常的肌力。更重要的是无痛、无恐惧地完成动作。
5. 术后28周至1年 此阶段开始更高级别的功能训练和灵活性练习，继续功 能往复运动，功能往复运动在此阶段升级为单脚练习，如单腿跳、单腿两侧跳和象限跳。对患者进行等速评定，随诊获医生允许后才能恢复体育锻炼。

五、祖国医学的应用

1、手法康复  早期不宜行手法康复。中后期对踝关节活动功能受限者，可用摇踝法环旋摇晃踝关节,并使踝关节被动跖屈、背伸、内翻及外翻。最后可用推按手法和劈法收功。

2.药物康复

(1) 内服药：早期宜活血化瘀、消肿止痛，选用虎力散、云南白药胶囊等，后期可选用六味地黄丸、伸筋胶囊等以补肾滋肝舒筋。

(2) 外用药：后期可配合用药外擦、熏洗，如苏木合剂外洗、中药电脑熏蒸床熏洗等。

 六、康复过程中的注意事项

1. 术后0 – 6周 此期应避免被动牵伸跟腱，避免热敷和足部长时间下垂位，应注意把膝关节屈曲90°位下的主动踝背伸限制在中立位。
2. 术后6 – 12周 此期应避免治疗性练习和功能性活动中出现的疼痛，避免被动牵伸跟腱。
3. 术后12 – 20周 由于关节活动度和（或）肌力仍未达正常，此阶段最常见的并发症是由于患者私自加大活动量造成的肌肉酸痛和跟腱炎。此期要避免跟腱高负荷使用，即完全负重下过度背屈踝关节或跳跃。
4. 术后20 – 28周 此期患者、运动员在活动中应避免疼痛，在未达到足够的力量和柔韧性之前避免跑步和体育锻炼。若可以进行跑步练习，跑步练习的量应控制在最小，利用交叉练习的方法（游泳、骑自行车）来避免跟腱的再损伤和炎症。
5. 术后28周至1年 此期患者、运动员在治疗性、功能性和体育性活动中应避免疼痛，在具备足够的力量和柔韧性之前避免全项体育运动。

以上文字内容源自和艳红，安丙辰编著的《骨科疾病术后康复》（2014年）第三章第五十一节——跟腱修复术后康复。在此代表大家向两位作者致谢。

本文由康复观察员OCR并做校对。该文仅供跟腱患者康复参考，不对参考本文康复造成的问题负责。康复有风险，训练需谨慎。