跟腱炎综述

作者：王泉巅 亓效勤 雷鸣鸣

说明：原载《成都医学》2004，对文中个别明显错误做了订正。

跟腱炎临床上较为常见，对于从事跑跳、球类运动的运动员来说，它是最频发最严重的疾病。跟腱炎治疗不彻底常导致跟腱断裂，使一个运动员的运动生涯结束。迄今为止，跟腱炎确切的发病机制还不十分清楚，其病理生理解剖特点尚未完全明了，它仍然是一个未完全解决的问题。作者通过复习国内外文献，现将跟腱炎的研究进展作一综述。

1、跟腱的解剖特点

跟腱是人体最厚最强的肌腱，它由腓肠肌和比目鱼肌的肌腱在足跟上方约15cm处融合而成。比目鱼肌起于胫骨的比目鱼肌线和腓骨后面的上部，而腓肠肌通过膝关节，起自股骨内外髁，这一重要的解剖特点解释了踝部较稳定，比目鱼肌却易发生退变。小腿三头肌和跖肌表面深筋膜向下延续至跟腱并构成跟腱外膜，在跟腱背面，深筋膜与跟腱之间有4-8层润滑层，每层有独立的营养血管，各层之间可相互滑动，以适应踝关节屈伸活动。

跟腱的血供来自胫后动脉和腓动脉，其走行方向与跟腱纤维一致。Lagergren与 Lindholm研究表明，跟腱在跟骨结节以上2-6cm范围内血供最差，这恰好解释了这一区域是跟腱损伤的好发部位。Carr与Norris研究证实，在跟腱中段，血管数量减少。Rau(1951)证明，跟腱内的血管数随年龄的增长逐渐减少，至25-26岁已明显。

从组织学上看，跟腱主要包括胶原纤维和周围的蛋白多糖基质以及数量较少的腱细胞。跟腱干重中胶原占70%,其中95%为I型胶原，少量为弹性蛋白和蛋白多糖。正常跟腱细胞不断产生纤维性和非纤维性细胞外间质，同时也吸收胶原纤维。当跟腱损伤后，成纤维细胞异常活跃，增生并合成胶原蛋白和基质，最终形成胶原纤维束。

2、跟腱炎的病因

跟腱炎的发病因素较多，发生跟腱炎的机制还不太清楚。很多作者认为过劳、运动训练错误、鞋不合脚、由僵硬和无力引起的解剖学异常等是引起跟腱炎的因素。

Mark认为多种因素首先引起跟腱的炎症，进而引起跟腱物质的退变，其结果是引起部分或全部跟腱断裂。D.B.Clement等认为跟腱炎的发生与三个最相关的病因学因素有关：①过度训练；②足部功能性过度旋前；③小腿三头肌肌力减弱。过度训练可使小腿肌肉疲劳达到顶点，易引起跟腱初级和次级束的微小撕裂，导致局部炎症反应。足部功能性过度旋前，引起跟腱的鞭打效应，进而引起跟腱内细微撕裂。小腿三头肌肌力减弱，缺乏柔韧性和灵活性，在剧烈运动中，极易引起跟腱这一薄弱环节的损伤。Nicola等认为跟腱内的微小撕裂，引起局部的胶原退变，进一步蛋白多糖退变或纤维化，能导致局部慢性炎症。Mandelbaum提出过度训练，不合适的跑鞋鞋跟高度，过紧的跑鞋后帮等都可引起跟腱炎。James等提出跟腱低负荷的应力积累会导致跟腱炎的发生，他们提出三条重要的生物力学原则以避免低负荷应力集中：①足的位置应最有效的减少跟腱的张力；②脚后跟应与胫骨远端长轴成一垂直线；③足应保持在中立位。过多的旋前和旋后都将增加跟腱的应力。Clement等提出在所有跟腱炎的病人中，75%是直接由训练错误引起的。Dorfman认为跟腱过劳时，腱的基质首先改变。Schollack等指出，腱的基质是高分子聚合物，劳损以后，基质结合的水分下降，即成此症。Wilson等认为跟腱局部过热与跟腱损害有关，运动引起的局部过热，可引起跟腱组织退变。但也有人认为跟腱炎的发生由可能与年龄有关的退变及腱组织缺血所致。另外，跟腱炎的病因还与自身免疫、遗传性胶原异常、神经功能不全、喹诺酮药物的应用等有关。现在普遍认为与跟腱自身解剖的腱性特点和其生物力学特性密切相关。

3、跟腱炎的病理变化

“跟腱炎”这一术语暗示了炎症的存在和炎症细胞的浸润，然而，在慢性跟腱损伤的病人中，不管是腱围还是跟腱本身都没有发现炎症细胞的存在。

Puddu等依据临床症状和组织学观察，从病理学上把跟腱异常划分为三类：腱围炎、腱围炎并发跟腱炎、纯跟腱炎。Kvist等研究表明，腱围炎的病人在腱围和跟腱之间有纤维粘连，同时亦发现了腱围组织的肥厚充血。腱围炎并发跟腱炎的病人，可以发现跟腱本身明显的改变，跟腱组织增厚，颜色呈棕黄色。

对急性断裂和慢性跟腱炎的病人跟腱组织光镜下观察：规则的胶原纤维的波纹状结构消失，胶原纤维失去平行排列，跟腱胶原连续性中断，胶原束结构松散、裂隙，出现粘液样变性或玻璃样变，有脂肪细胞的侵入，有的腱纤维中出现钙质沉着或出现软骨岛，继发钙化和骨化。除上述变化外，腱组织中还可见到肥厚的血管数增加，其中有的是从腱围侵入的。

Khan指出，腱炎（tendinitis)其实并没有炎症，而是胶原变性，应当将此命名为腱病（tendinopathy),以免造成含糊与混乱。“tendinosis”越来越经常地用于研究文献和临床实践中，后缀“osis”指的是退行性病变而不是炎症过程。“腱病”，术语目前已经流行，以区别由肌腱退变引起的许多慢性肌腱炎症。

4、临床表现和诊断

4.1 跟腱炎的分类：Clancy等把跟腱炎分为急性、亚急性和慢性三类。症状持续时间少于2周的为急性跟腱炎；症状持续时间在3-6周的称为亚急性跟腱炎；症状持续时间多于6周的称慢性跟腱炎。急性跟腱炎多为猛然加速用力运动所致，通过休息可迅速减轻。亚急性跟腱炎症状包括加速运动时疼痛和吱喳样压痛，沿着跟腱组织弥散肿胀通常暗示了腱围的增厚。慢性跟腱炎通常有局部的增厚，触及跟腱有小结节。Read将肌腱疾患分为腱鞘炎和肌腱病，前者为腱鞘的炎性损害，症状表现为晨起后肌腱疼痛加剧，活动后缓解；后者以肌腱的退行性变为特征，可并有部分撕裂，表现为活动后疼痛加剧。

4.2 病史：获得全面的病史是十分重要的，每天跑步的距离、路面的状况、运动的类型、疼痛的性质、有无系统性疾病、有无局部注射药物等都应仔细询问。

4.3 疼痛：有关腱病疼痛的来源尚未明了，目前认为可能是某些未明的生化因子刺激腱周传入神经感受器而产生疼痛。曲绵域认为是跟腱及腱围组织中的感觉神经被压迫牵拉所致。Marilynl等指出，虽然跟腱损伤的疼痛通常归就于炎症，但这并不恰当，慢性症状代表了长时间跟腱的退变并伴随跟腱纤维疤痕的积累，进一步压迫刺激跟腱，摩擦增加了力学上的刺激，这些特征比炎症浸润更能引起疼痛症状。也有人认为，长时间跑步后，跟腱组织中的粘多糖增加，并认为是疼痛的原因。

4.4 临床检查：包括末端和腱本身有无肿胀、增厚、小结节、明确的压痛点以及踝关节的活动范围等。

4.5 影像学检查：包括X线平片、B超、MRI和CT检查。X线平片对于软组织肿胀，跟腱组织的钙化，有无踝关节骨折脱位等有重要意义；B超扫描可看到跟腱有无断裂，跟腱滑囊积液，跟腱组织肿胀、增粗和跟腱周围软组织肿胀等，它还可以诊断跟腱早期的退行性变。MRI对诊断跟腱炎有重要的价值，CT扫描在诊断跟腱炎方面没有真正的价值。

5、跟腱炎的治疗

预防跟腱炎主要措施包括：选择合适的跑鞋、安排合理的训练量、训练前进行充分的准备、进行小腿三头肌的拉伸练习、训练后正确的冷疗等。全面了解导致跟腱炎的多种因素，找出跟腱损伤的病因，减少再次发病或疾病进展的机会。

从动物实验研究中得知，跟腱炎的愈合要经历三个阶段，即炎症期、增殖期和重建期。

跟腱炎的治疗方法分为两类：非手术治疗和手术治疗。每一种方法都有其适应证、优点和不足。

5.1 非手术治疗

5.1.1 休息：无论运动是诱发了肌腱损伤还是仅为肌腱损伤的一种诱因，合理休息均可改善症状并加快痊愈。

5.1.2 非类固醇抗炎药物：此类药物在临床应用很广，Almekinders研究表明非类固醇抗炎药物对腱病有治疗作用，它通过抑制COX循环，阻断PGE₂以达到治疗目的。Marilyn则认为，因为慢性跟腱病没有炎症浸润，所以非类固醇抗炎药物的使用、休息或其他的非手术疗法对进一步改善症状都没有用。

5.1.3 糖皮质激素：对考的松的作用一直有争议。有人认为小剂量局部注射可直接引起胶原坏死，引起跟腱力学性能降低。Hayes等则认为在掌握好解剖、注射技术及采用不同的药物的基础上，皮质醇注射可以缓解疼痛和肿胀，加速跟腱炎的愈合过程。Read认为类固醇局部注射应用于腱鞘炎，可明显抑制炎性反应和改善疼痛症状，不会增加跟腱断裂的发病率，而肌腱退变和部分撕裂者则不宜使用。

5.1.4 按摩：Norris认为按摩可改善局部的血供，可使局部痛觉缺失，起到镇痛作用，还可以松解粘连组织。另外，Prentice认为，按摩能缩短跟腱炎的炎症期，更快进入增殖期和重建期。有研究者认为深部弹拨按摩方式能够激活干细胞，促进愈合反应。

5.1.5 康复：其主要手段是牵拉整个肌肉^肌腱单位。曲绵域认为慢速全脚掌着地跑，对跟腱起较轻的牵拉作用，并可改善局部血液和淋巴循环。跑步也将粘连的瘢痕拉长或松解，对消除疼痛有一定作用。

5.1.6 楔形鞋的使用：楔形鞋对降低跟腱的负荷、减少局部受力、纠正力学姿势有作用。鞋内减震填塞物可减轻疼痛，减少应力骨折的发生。

5.1.7 其他治疗方法：实验室条件下发现电刺激可以促进胶原合成，对腱病治疗有效。针刺治疗腱围炎国内报道较多，大多是临床观察,还未见有实验研究报道。冷疗多针对急性跟腱炎。对热疗、磁场、冲击波疗法、激光的研究也各有报道。

5.2 手术治疗

5.2.1 手术指征：Mika等认为有以下三点：①保守治疗失败者（治疗6-9月以上无进展）；②虽无局部疼痛，但患者不能继续进行运动；③跟腱周围或末端持续的肿胀。

5.2.2手术方式：包括肉眼可见的病变组织清除，肉眼可见缺损修补，腱减压等。

5.2.3术后康复：对于纯腱围炎，术后踝关节立即活动，在支具的帮助下部分负重，直到病人无跛行的行走；对跟腱炎或部分断裂的病人，下肢踝关节轻跖屈位固定2周，术后4-6周，当行走时不痛及踝关节活动不受限制时，可进行轻度的运动训练，全面恢复训练通常在术后6-12周。慢性跟腱炎的外科治疗，相对高的并发症也有报道，并发症主要有伤口感染坏死、腱纤维变性瘢痕形成、血肿、腓肠神经疼痛、血肿、深层血栓形成等。

6 小结

①跟腱炎是骨科、运动医学、康复医学领域的常见病，但常为临床医生所忽视。跟腱炎引起胶原纤维及蛋白粘多糖的退变，外伤可能诱发跟腱断裂。跟腱断裂常使运动员的运动生涯结束，使普通人的生活质量下降，跟腱炎应引起临床医生的高度重视。②跟腱的腱性特点、解剖结构及功能特性与跟腱炎的发生有直接关系。③目前为止，跟腱炎的发病机制尚未明了，多数学者认为与跟腱承受过度负荷或过度使用有关。也有人认为与年龄、局部血供较差有关。④有关跟腱炎的术语使用混乱，国外文献有腱炎、腱围炎、腱病、腱退变、止点腱炎等。国内报道以腱围炎、腱炎多见。大部分病理学研究未发现跟腱组织中有炎症细胞存在。目前还无法认定腱病的胶原变性是否由炎症引起，因此，叫腱病更合适。⑤临床确诊不应成为问题，根据其病史，临床症状及影像学检查可明确。⑥跟腱炎的治疗。临床多为非手术疗法，但疗效大多不肯定，且治疗不彻底，易复发。手术治疗对于减轻疼痛，恢复损伤前的运动水平是可取的，但术后有相对高的并发症，目前报道的相关手术结果，干预因素太多，缺少可靠的科学方法，因此有必要进行严密设计，随机研究手术效果。