足踝的康复

评估

从膝关节到足趾，对骨与软组织进行系统性触诊，来明确压痛和（或）结构畸形的临床表现。腓骨近端和足的检查也有助于排除那些刺激性发作、可能被误诊为踝关节疼痛的损伤。检查者应触诊所有炎症部位，以及记录凹陷性水肿的情况，这些情况可能提示全身性疾病或静脉功能不全。皮肤纹理和温度也是触诊的重要项目。循环差的缺血性足部可以表现为毛发稀疏和缺乏弹性，触摸时可感觉足部发冷。重要的是触诊足背动脉和胫后动脉的搏动，搏动的缺失提示下肢动脉疾病。皮节（L3 ~ S2)和肌节（L3 ~ S3 )应被评估，患者的髌腱反射（L3 ~ 14 )、跟腱反射（SI~ S2 )、胫骨后肌反射（L5)和巴宾斯基反射也应被检查。

关节的活动度通过主动运动和被动运动来评估。主动运动应在负重位和非负重位进行，而被动运动用超压的特定运动进行评估a表29.1列举了明确活动度受限的运动测试形式。小腿力量通过坐位或仰卧位的抗阻等长收缩运动来测试。检查者评估膝关节屈曲，踝关节跖屈和背屈，踝关节内外翻和足趾的屈伸。膝与髋关节也应评估以排除附加损伤。

检查者在小腿、踝关节和足部进行各种专项检查。在负重（站立）的位置以及非负重（旋后和旋前）的位置评估距骨的中立位置。在小腿和足跟测量对线情况，以确定脚跟内翻或外翻，在前足和足跟之间测量对线以显示前足外翻或内翻。检查者也可测试胫骨扭转、钿带不稳定、肌肉附着的完整性，以及下肢不等长。

评估的最后一步是功能性评估。患者被要求执行一系列动作，以明确小腿关节和肌肉如何相互作用。下蹲、用足趾站立、单脚站立、单腿提踵、上下楼梯、跑步和跳跃的动作有助于治疗师评估患者的整体功能。

治疗

评估完成后，开始设计康复计划。为了有效地治疗足和踝疾病，理解二者结构的生物力学至关重要，因为它们与运动行为关系密切。研究显示总人口中足踝疾病的发生率高达80% 对于特殊群体，如运动
员，足部损伤同样高发——仅跑步运动员中膝关节以下部位损伤就占40% ~ 50% 。

在包含奔跑和跳跃的高强度运动期间，存在很大的生物力学应力作用于足部。在奔跑中，足必须承载3 ~ 4倍于正常体重的力量。足内缺乏包绕骨、肌腱和韧带的肌肉，减弱了足吸收震动的能力，使得足对于过度使用损伤的耐受非常差。

物理治疗师经常治疗的足部损伤包括初带疾病、肌腱病、骨的损伤以及神经疾病。这些损伤的非手术治疗包括组合的治疗模式，软组织按摩和牵拉，治疗性功能锻炼。

超声

超声是另一种损伤治疗较常用的治疗模式通过超声机探头的晶体机械振动的方法产生超声，这项技术使用声波穿透皮肤直达深部组织这将引起局部区域的血流增加，促进愈合进程，降解瘢痕组织和减轻水肿。
超声对损伤K域有热效应和非热效应的双重影响。这些影响与超声应用的模式（脉冲式或持续式）、声音的频率、治疗区域的面积以及治疗组织的类型有关。
尽管超声已经广泛用于足踝损伤的治疗中，但效果仍然存在争议。Vanr der Windt等汇总了5次实验研究,共包括572例患者，每个研究中至少包含一个研究组使用超声治疗急性外踝扭伤。所有硏究的结果评估包括总体改善、功能减损、肿胀、疼痛和活动范围测量。他们发现该研究不支持在治疗外踝扭伤时使用超声Brand等研究每[^低强度脉冲式超声治疗下肢应力性骨折的效果，发现应用此种治疗模式，正常活动需要的休息时间显著地减少了。

离子导入

离子导入是一种通过电流将药物透过皮肤传递到损伤区域的治疗方法：电极被放置在炎症组织之上，施加电压驱动离子化的药物进人损伤组织。以机器的正负极之间的离子化反应为基础，药物在电流产生的力线上传递离子导入特别适用于治疗表现为局部疼痛和肿胀的损伤，可以将药物导入到皮肤表面以下6~ 20mm的深度;离子导入已经被证明对多种足踝损伤有效。Japour等用超过4年的时间研究了 35例通过水杨酸离子导入治疗慢性足跟痛的患者：治疗的结果是，通过平均2.8周共5.7个疗程的治疗后，94%的患者足跟痛得到完全或实质性的缓解在另一个由Neeter等人完成的研究中，将地塞米松的离子化疗法用于25例跟腱炎的患者。在研究的结尾，治疗组的运动范围、疼痛、僵硬和肿胀都有显著的改善。

常见足踝疾病

由于日常生活中作用于足与踝关节的应力持续不断，对这些结构的损伤频繁而多变。下面是一些更常见的损伤和用于治疗的合理康复策略。推荐使用RICE(休息、冰疗、压迫和抬高）方法处理所有损伤的急性期，来缓解疼痛、限制肿胀、保护损伤组织。一旦损伤转为亚急性和慢性，多种手法的或者治疗性锻炼的技术有助于加速愈合进程和使运动员重归赛场。本节重点介绍对于损伤亚急性期和慢性期的物理治疗方法。

跖筋膜炎

跖筋膜炎是最常见的足部初带损伤，它由长纤维跖筋膜韧带反复的微小撕裂所导致，常引起疼痛和炎症。沿着跟骨内侧结节的疼痛是最常见的主诉，跟骨内侧结节也就是跖筋膜的起点。跖筋膜炎的典型特征是晨起走路开始的几步期间足跖区域的疼痛增加有些个体也可能报告运动初期的不适感，这种不适感可因热身运动而减弱。通常疼痛会在长时间站立时增加，在晚间会恶化。

跖筋膜炎的治疗在物理治疗领域中经常是一个挑战。跖筋膜疼痛的非手术疗法可以分为三类：减少疼痛和炎症、降低组织应力到可接受的水平，以及重建足的弹性和肌肉力量。另外，急性期除使用冰疗外，通过包括离子导入和神经肌肉电刺激等多种方式均可减轻疼痛和肿胀。

由于跖筋膜的局限性特性，跖筋膜炎对于离子导入具有很好的反应。Gudeman等研究40例患有跖筋膜炎的患者，探讨地塞米松离子导入配合其他治疗方式是否能比单独应用传统方式提供更直接的疼痛缓解。他们发现传统方式结合离子导入的效果优于单独传统方式，能够明显减轻症状。

然而，超声治疗跖筋膜炎的效果仍有争议。超声已经证实可以增加损伤部位的血流，加速足部组织愈合进程。同时，它有助于减轻可以导致相当程度疼痛的水肿。然而，Crawford和Snaith发现0.5W/cm^2 3Hz，脉冲1:4的超声治疗8分钟，患者的足跟疼痛与安慰剂组对比并没有更有效的缓解。

手法按摩技术，包括交叉摩擦按摩和被动牵拉，被用于帮助分解损伤部位的瘢痕组织和恢复正常的活动范围。交叉摩擦按摩应用于内侧跟骨可以消解瘢痕组织和改善延展性，第一序列和距下关节的活动性也可改善。足踝牵拉是将轻组织应力降低至可承受水平下的最有效的方法之一。Pfeffer研究了跖筋膜炎患者进行跟腱和跖筋膜牵拉的疗效。在仅仅接受每次10分钟，每日2次，持续8周的足踝牵拉治疗后，患者表现出疼痛减轻的情况，有71.8%的病例治疗有效。

被动和主动的牵拉治疗旨在减轻跖筋膜的张力。这种张力可以由跖筋膜本身的紧张造成，和（或）由于跟腱的弹性下降而造成筋膜的僵硬。正确的牵拉包括在倾斜的木板或墙壁上进行小腿三头肌的牵拉，使用毛巾背伸牵拉，以及跖筋膜的“台阶牵拉”。一些研究表明特异性针对跖筋膜的非负重位牵拉锻炼要优于常规的负重位跟腱牵拉。DiGiovanni等研究了 101例患有慢性近端跖筋膜炎的患者，将他们分成两组：一组实施跖筋膜组织牵拉方案，另一组实施跟腱牵拉方案。随访分析表明实施跖筋膜牵拉方案组在疼痛和之前活动限制的改善以及患者整体满意度上均有更大提髙。然而，该研究并没有长期的随访，将近20%的志愿者在随访结束时流失。因此，在得到确定性结论之前，还应对研究设计进行改进。

重建足部骨骼肌强度，锻炼方案应主要集中在足内在肌。给跖筋膜炎患者进行非负重训练的方案为使用足趾捡拾弹珠和卷毛巾。进行卷毛巾时患者取坐位，足跟平放在地板上，足平放在放置在地板上的毛巾末端。保持足跟不动，患者卷曲足趾使毛巾移向身体。随着患者的进步和疼痛的减轻，应引入负重锻炼，包括足跟上提、单腿稳定和用足跟/足趾行走。这些均可使足与小腿肌肉力量得到增强，同时也可改善因创伤受影响的平衡感觉和本体感觉。

外踝扭伤

錁关节最常损伤的两个韧带是距腓前韧带和跟腓韧带。这两个结构协同起到稳定外踝和防止过度外移的作用。如果这些韧带松弛，踝关节会变得不稳定，会发生翻转扭伤，即所谓的外踝扭伤。常见的运动损伤原因包括在不平坦的路面奔跑、足部固定时扭转小腿或者作用于关节的异常应力或创伤。
踝关节扭伤根据其严重性分为1级、2级和3级。也可分为复杂扭伤和非复杂扭伤。复杂踩关节扭伤更加严重，常需要外科干预，而非复杂扭伤常可通过保守方法来治疗。
外踝扭伤通常损伤部位无显著畸形，而表现为明显肿胀和颜色改变。特殊的试验，如前抽屉试验、挤压试验以及外旋试验，常常被用于确定损伤的部位和严重程度。
初步处理减轻了急性期的肿胀和疼痛之后，患者可开始逐渐进行物理治疗，目的是恢复活动。由于持续性疼痛、肿胀和关节松弛等损伤后临床问题，及时开始康复治疗至关重要。此外，对踝关节施加功能性应力，机体可被刺激产生强的胶原来取代损伤组织。

最初，活动度锻炼旨在恢复各个方向的运动。包括跟腱和小腿三头肌的牵拉。另外，鼓励患者进行跖屈、背屈、内翻和外翻的主动运动范围训练。也可以指导患者进行足顺时针和逆时针画圆以及踝关节画字母锻炼。
由物理治疗师实施的手法治疗可以消解瘢痕组织和重建关节复合体内骨之间的正常活动。一种距小腿关节内距骨的前后滑动显示对足内翻扭伤治疗有效。Gre™等发现在损伤急性期实施RICE方案同时附加此种手法治疗，即可通过更少的治疗达到无痛背屈和提高大步走的速度。
一旦患者达到极小的肿胀、疼痛和恢复完全的活动范围和正常步态，物理治疗则应聚焦到无痛的力量训练。四向弹力带可用于跖屈、背屈、内翻和外翻的训练I可有助于重建损伤踩关节的耐力。指导患者进行平衡和本体感觉训练，包括单腿静立和滚板上平衡训练，滚板训练应先双侧后单侧。小腿三头肌的增强通过双侧提踵进行训练，并逐渐过渡到单侧提踵。
一旦患者各类型步态均显正常且拥有良好的平衡感和本体感觉，外踝扭伤的高级力量训练即可开始。这些训练包括单压腿、单腿深蹲以及更高级的平衡训练，如橡胶盘或者其他柔软表面上的单腿静立训练。患者也可以进一步进行平直平面的慢跑，开始控制性的侧向敏捷性活动。患者恢复运动的标准将在后文中详述。

胫后肌腱炎

胫后肌腱从内踝后方通过，止于足舟骨。胫后肌腱损伤可以是创伤性的，如内踝受到暴力或者扭伤引起肌腱撕裂，也可以是肌腱的慢性退行性变。胫后肌腱炎的患者通常主诉为中足和踝关节的疼痛。物理检查常提示胫后肌腱的炎症和胫骨后肌紧张。

胫后肌腱损伤在内侧纵弓低的群体中更为常见。研究者已经查明足弓结构与跑步者损伤类型的关系，生物力学分析发现扁平足的跑步者常表现为后足外翻的偏移和速率增加6这也许需要包括胫骨后肌在内的内侧足部结构发挥更多的主动和被动控制来稳定足部。低足弓的跑步者发生胫后肌腱炎的概率是高足弓者的3倍。

尽管这种疾病的最有效治疗手段是骨科手术，但是物理治疗可有助于缓解炎症、控制疼痛和加强足部肌肉力量。这种损伤的康复包括牵拉锻炼和离心与向心性进行性抗阻训练。力量训练的焦点为跖屈和内翻，目的为减少足过度旋前。适当的锻炼包括通过阻力带进行跖屈和内翻、提踵和足跟/足趾行走。当结合定制的矫形器提供生物力学的矫正，进行康复训练的胫后肌腱炎患者出现整体的疼痛和失能减少。

腓骨肌腱炎

腓骨长肌和腓骨短肌在外踝后方行走，然后分离，腓骨短肌止于第五跖骨基底，腓骨长肌止于第一跖骨基底和内侧楔骨。急性肌腱炎常由反复活动或创伤导致，如果不能够有效治疗，则会变成慢性（即肌腱病）。慢性腓骨肌腱损伤常见于过度旋前的患者，这种足部位置会导致肌腱承受过多应力，在稳定足部时处于一种不利的力学环境。过度牵拉的肌腱会变得容易疲劳和容易损伤。腓骨肌腱炎表现为外踩部位沿着一条或两条腓骨肌腱（腓骨长肌和腓骨短肌）走行区域的疼痛和炎症。通常患者主诉负重时不适增加、运动后僵硬以及在不平的地面上不能无痛行走。

在急性期，物理治疗重点在于维持正常的运动范围的同时减轻肿胀和疼痛。腓骨肌腱炎与足趾离地期过度旋前及跖屈减弱相关，这些情况应该在康复的力量恢复期予以处理。腓骨肌负责妬屈和踝的外翻，因此，应适当地加强锻炼，如站立提踵、坐位提踵、斜腿下压，以及弹力带外翻锻炼。同时也要进行改善平衡和本体感觉的全身锻炼，包括单腿静立和滚板平衡训练。

胫前肌腱炎

位于小腿前方的胫骨前肌用于踝关节的背屈。肌腱的疼痛和炎症由一些置肌腱于过度的压力的活动所致，如施加于该骨骼肌反复的高应变或高应力。随着时间的推移，这将导致肌腱的逐渐退变和该区域的肿胀，此种情况可见于外胫夹。可以引起此种损伤的活动包括快速行走、上坡冲刺和在不平的地面上长时间行走。胫前肌腱炎以局部压痛、捻发音和抗阻背屈时疼痛为主要特点。许多此种损伤的患者报道下楼或奔跑下山时疼痛加剧。

胫前肌腱炎的康复开始于增益力学的矫正。两种简单的变化可以使肌腱上的力减少：减小步幅长度和增加足弓支持以减少胫骨前肌的功能长度这两种选择均可以减少行走时施加在肌腱上的应力。胫骨前肌的牵拉可以通过“足趾拖动拉伸”实现。此外，腓肠肌和比目鱼肌的拉伸也是推荐的方法，因为这些肌肉的紧张可通过减少背屈导致行走时产生生物力学应力。一旦疼痛减轻，活动范围正常，则应通过背屈和内翻锻炼来进行胫骨前肌的力量训练。弹力带训练用于改善力量和耐受性，其他训练应关注于平衡和本体感觉的康复。

跟腱炎
跟腱炎的病因尽管被广泛研究，
但仍未完全明确。目前认为过度训练、过度旋前，合并或不合并腓肠肌和比目鱼肌力量减弱会引起该疾病。组织学研究表明受损跟腱存在纤维退变和胶原纤维重新排列，提示本病为退行性病理过程。跟腱炎患者表现为跟骨止点上方2~6cm处的压痛。牵拉踝关节使其背伸会引起疼痛增加。研究显示跟腱炎患者常常表现为合并生物力学异常，包括过度旋前、距下关节活动受限和踝关节背伸活动受限。

物理治疗对跟腱炎具有非常有效的作用，康复主要在于控制疼痛与炎症，纠正上述生物力学改变，加强小腿三头肌的离心力量。Cleneut对109名跟腱炎跑步者进行保守治疗，包括控制炎症及疼痛，加强三头肌肌单元力量，控制生物力学参数，但均不制动。治疗结果为1例一般，12例良，73例优秀，平均康复恢复期为5周。

小腿的离心力量训练已经被证实对此种损伤治疗非常有效。Alfcdson等研究了慢性肌腱炎的跑步者，以明确小腿三头肌离心力量训练的效果。在研究开始，发现所有的跑步者患侧小腿肌肉力量弱于非患侧，且均表现为经过奔跑后休息、保守物理治疗、非甾体抗炎药物和矫形器治疗后没有改善。15例患者进行外科治疗；15例患者进行小腿离心力量训练治疗，每天2次，持续12周。在12周结束时，所有进行离心力量训练治疗的患者均可恢复奔跑功能，并感觉与损伤前水平相当。外科组也同样恢复了损伤前水平，但是恢复时间为6个月。

跟腱康复从拉伸小腿三头肌开始。面对一堵墙进行“跑步者牵拉”,首先后腿伸直（靶点在腓肠肌），然后再弯曲（靶点在比目鱼肌）。足应该摆在垂直向前的位置以允许组织的线性牵拉。除活动范围的训练，患者应进行小腿肌肉力量、平衡和本体感觉的治疗性训练。为了加强小腿离心力量，患者应开始双侧提踵训练。在活动到最高处时，重心转移至患侧小腿，然后足跟缓慢下降。为了改善平衡和本体感觉，可进行单腿静立训练，首先在平坦的地板上，然后逐渐过渡到不稳定的平面，如坐垫和摆动板。