手术切口类型、愈合类型与疼痛管理

一、手术切口类型

根据伤口内微生物污染情况和可能出现感染概率的高低，可以将切口类塑分为4类：

I类（清洁伤口）：手术在无菌状态下进行，不切开消化道及泌尿生殖道等，不受微生物污染，感染的概率很小（自发断裂的跟腱手术即属于这一大类）。

II类（清洁-污染伤口）：手术中切开消化道、阴道等有正常菌群存在的腔道，少量内容物可能进人原本清洁的伤口，伤口可能会被少量致病菌污染，发生感染的机会仍然较低。

III(污染伤口）：包括软组织撕裂，开放性腹部外伤等新鲜的伤口，或手术中有大量可能含致病菌的胃肠液和胆汁、尿液等液体流出，如处理不当，伤口微生物繁殖迅速，经6小时伤口就可能从污染发展为感染。

IV类（感染伤口）：术前已存在感染或严重污染的伤口，包括脓肿、脏器穿孔、含失活组织或异物的陈旧性伤口以及火器伤等，手术后感染的概率显著增加。

二、手术切口的愈合类型

像我们大家经历的跟腱自发断裂的修复手术，属于一类切口，所以术后是不需要使用抗生素的。

手术切口的愈合类型，一般分类为三种：

一期愈合：伤口仅伴有轻微的水肿而无局灶性感染或者严重渗出，切口愈合的时间最短，无切口边缘的分离，瘢痕形成最少。

二期愈合：由于感染、严重创伤、组织缺损和组织不能准确对合等情况不能顺利一期愈合时，伤口呈开放性状态，愈合从切口深部向表面逐步进行，通过肉芽增生的成纤维细胞收缩关闭伤口，过程缓慢，形成的肉芽和瘢痕量多。

三期愈合:这是对预期转归为二期愈合的伴有大面积组织缺损或者感染，或是火器伤等严重污染的伤口进行积极外科介人达到“延期的一期愈合”的结果，即通过开放伤口、清创去除异物，使失活、污染或者感染组织在愈合中逐渐获得足够的抗感染能力后，一般在第4~6天缝合伤口，使愈合达到类似于一期愈合的结果。

三、手术切口常见并发症

1.切口感染是病原微生物通过伤口侵人机体,并在体内生长、繁殖，致机体的正常功能、代谢组织结构受到破坏，引起组织损伤性病变、伤口延迟愈合的病理反应。

2.  切口裂开因感染后愈合不良或外力作用致伤口发生裂开。

3.  切口出血常发生在术后24小时内，可分为内部出血、渗出切口外的出血、内出血。

四、手术切口的护理措施

(1)注意观察切口变化，及早处理，尽量避免并发症加重。

(2)  术后早期如果切口出现红、肿、热、痛，触之有微温感均属正常现象，但如果红、肿、热、痛不减轻，切口不愈合，甚至有脓性分泌物溢出，应警惕感染的发生，及时通知医师，进行伤口处的细菌培养。

(3)  患者伴有体温升高、白细胞增多等全身症状时应遵医嘱合理使用抗生素进行治疗，注意进行治疗时要规范、结合耐药实验。

(4)  抗菌敷料的运用可以有效控制局部切口感染症状，但要注意敷料的特性和使用注意事项。

(5)如果发生切口裂开，医护协作将张力较大的缝合部位拆线以后重新缝合或利用免缝胶带粘贴。

(6)  严密观察切口的出血情况并注意记录，必要时通知医师进行止血治疗。

(7)切口内部出血，从外观通常可见瘀青，触之可有松软凹陷或血肿块。血肿是细菌生长繁殖的温床，要及时通知医师拆线、取出血块，找到出血点止血。

(8)渗出切口外的出血要观察外敷料浸湿的情况，需定时在敷料上做记号，标示渗出的范围，正常情况下，渗血量会逐渐减少，颜色也会由红色逐渐变浅、透明，一般在48~72小时渗血会停止。

(9)内出血时局部外观症状不明显，但严重时患者会出现血压下降、心跳加速、疲倦等早期休克症状，应及时与医师联系并协助处理。

五、伤口疼痛的管理

世界伤口愈合协会将伤口疼痛定义为：一种与伤口有关的有害症状和不良情绪体验。一直以来，与伤口相关的疼痛很少受到关注，只有极少数慢性伤口疼痛得到治疗。

事实上，长期以来，疼痛就与伤口紧密联系在一起，伤口疼痛无论对于患者还是临床医务工作人员来讲，都是一个巨大的挑战。Langemo在一项关于曾患及现患压疮患者疼痛的执行研究中发现，几乎所有患者都觉得疼痛发作频繁且剧烈。据相关的研究报道显示:87.5%的患者在更换辅料时诉有疼痛，其中18%的患者将疼痛感觉形容为“可怕的”、“难以忍受的”；84.4%的伤口患者在静息状态下存在疼痛；42%的患者感觉疼痛是持续性的，即换药、不换药时均存在疼痛3不幸的是，在诉有疼痛的患者中仅6%的患者使用镇痛药物缓解疼痛。在Dallam等对132例合并压疮的住院患者进行了长达一年的压疮疼痛调查，发现:①压疮患者均诉有疼痛；②大部分患者觉得疼痛剧烈；③IV期压疮患者的疼痛感觉最为强烈；④只有2%的患者在疼痛评估4小时内应用了药物镇痛。而在另一项研究中也发现:67%的下肢静脉溃疡患者有剧烈疼痛。

伤口疼痛常常由多种不同的原因造成，从伤口本身到人为的治疗，这期间有多种导致疼痛的原因。在一项关于清创引起伤口疼痛的横断面研究中发现，90%的患者诉疼痛，这其中有36.20%患者诉微有疼痛，17.5%诉疼痛可以接受，而有52.5%的患者疼痛感觉强烈;而当被调查的患者描述疼痛感觉时，使用频率最高的形容词是“锐痛”、“刺痛”，其次为“搏动性痛”、“烧灼样痛”。

伤口疼痛作为伤口的一个伴随症状，不仅发生率高，而且可能给患者的生活、学习、工作等带来诸多不利影响，因此，应该给予伤口疼痛足够的关注。

伤口疼痛的存在说明伤口并没有得到充分的治疗和管理。如果伤口疼痛没有得到有效处理，可能会转变为顽固性慢性疼痛。在生理方面，疼痛会刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴，使交感神经变得活跃，导致血压升高、皮质醇的释放增多，使受伤组织缺氧，最终延长伤口愈合时间。在心理方面，疼痛可能给患者带来压力和焦虑，而经过国内外相关研究发现，由于压力对人体的影响，常常可能导致伤口愈合时间的延迟。另外，伤口疼痛的存在也对患者的生活质量造成影响。

无论是从患者的主观体验，还是从病理生理的科学根据，都说明伤口疼痛的处理是完整、科学、有效的，伤口治疗是不可缺少的部分。大量的调查研究发现，大部分的伤口疼痛并没有得到相应的处理，只有极少部分的慢性伤口疼痛得到了处理。导致这种现象，主要是因为患者及医务工作者都将疼痛作为伤口的一个组成部分，认为是不可避免的，所以大部分患者选择忍耐。由此可见，应该加强对伤口疼痛的重视，不断提高伤口疼痛的管理水平。

做好伤口疼痛处理，首先必须要清楚伤口疼痛的类型。

伤口疼痛根据病原学可以分为：伤害性疼痛、神经性疼痛和混合性疼痛。通常，我们将软组织损伤引起的疼痛称为伤害性疼痛，这种疼痛是由炎症介质的释放激活了伤口部位疼痛感受器引起的，伤口的伤害性疼痛经常被描述为锐痛、刺痛、跳痛、酸痛。而神经性疼痛是由于伤口处的神经感受器受到损伤导致的，受损的神经会对各种刺激而产生强烈的疼痛感觉，即便这种刺激是一种良性刺激；除此之外，受损的神经会自发地产生错误的疼痛信号，引起疼痛感觉。例如，糖尿病足患者的疼痛感觉，是由于糖代谢改变，末梢神经的微环境发生改变，导致神经传导异常而产生疼痛。神经性疼痛常被描述为烧灼样疼痛、针刺样疼痛、麻刺感。

在临床实践中发现有不少慢性伤口的患者同时存在伤害性疼痛和神经性疼痛，伤害性疼痛主要是因为伤口部位软组织损伤产生的，而伤害性疼痛的持续存在导致伤口部位的神经末梢损伤，从而引发神经性疼痛。而在伤口疼痛的评估中，对疼痛性质的准确识别是非常重要的，通常镇痛药对于伤害性疼痛效果明显，而对于神经性疼痛效果并不理想。

根据伤口疼痛持续的时间又可以将伤口疼痛分为:急性疼痛和慢性疼痛，在慢性疼痛中又可根据伤口疼痛发生的频率分为周期性疼痛和非周期性疼痛。周期性疼痛常常是由于重复操作引起的，如更换敷料；而伤口清创常常导致的是非周期性剧烈疼痛。

要做好伤口疼痛的处理，应该按照一定的流程。