半月板切除和半月板修复后的康复

虽然半月板修复术在100年前就已开展，但直到最近10 ~20年它才不被称为“肌肉的无功能残留部分”。即便在数年前半月板仍被认为在膝关节功能中作用很小，所以半月板切除术仍理所当然地被认为是标准常规。Fairbanks引起了人们对半月板切除术后关节退行性变发生率的关注，开启了研究这一鲜为人知的结构的解剖与功能的新纪元。研究者们迫切地对半月板在负荷传递和关节营养方面的作用进行研究，骨科研究风向标很快地指向了寻找新方法来保留损伤的半月板。

随着关节镜技术的出现,半月板部分切除术迅速替代半月板全切术，同时对撕裂的半月板的愈合能力的研究也在深人。通过这些努力，半月板修复术已然成为了一项成功的技术。最终，人们已广泛认识到完整的半月板对于膝关节功能至关重要，并且将半月板损伤的治疗原则规定为尽量通过部分切除或修复的方法保留半月板，而非将半月板完全切除。

手术适应证与注意事项

评估半月板撕裂是否适合修复时，医师必须考虑以下因素:患者年龄，损伤时间，损伤类型、部位、撕裂长度（半月板血供位于其外缘10% ~ 25%的区域），以及相关韧带损伤情况。半月板修复最适宜年轻的、急性周围型纵型撕裂，撕裂长度为1 ~2cm，及合并前交叉铺带（anterior cruciate ligament, ACL)损伤需要重建的患者。半月板损伤修复和ACL重建同时手术的成功率高达90%，而单纯半月板修复的成功率为75%。内侧半月板较外侧半月板更适合修复。Shelboume和Dersam进行广外侧半月板损伤后部分切除的修复术，此手术采用由内向外(inside-outside)修复法，同时进行半月板修复术合并ACL重建。结果发现，虽然两组治疗评分无显著差异（International Knee Documentation Committeegmde),但半月板部分切除组术后疼痛更加明显％Shelboume和Heinrich同时发现，对于一些特定的外侧半月板损伤，单纯使用创面新鲜化或不进行特别处理便可成功愈合。Noyes和Barber-Westin对不同年龄组患者半月板修复术后恢复情况进行了比较，术中使用内外技术对半月板进行了修复,大部分病例同时进行了 ACL重建，术后结果显示,87%的40岁以上患者和75%的20岁以下的患者术后无内侧间室综合征出现;此外，同时进行ACL重建的半月板修复效果显著提高，相对于撕裂类型（退行性和非退行性)而言，年龄并非同等重要因素。现如今，医师观点倾向于根据患者目前及未来活动水平，尽可能保留半月板。更多关于观察长期预后及对半月板修复指征深度分类的研究正在进行中。除这些考量外，出现了一些关于考虑半月板修复相关适应证的共识。MRI虽可显示半月板损伤的部位，但术前很难确定半月板是否需要修复，因此，关节镜医生需做好在任何一种膝关节镜术中同时进行半月板修复的准备。

目前有四种半月板修复技术：

1. 开放式半月板修复术；

2. 关节镜下由内向外修复术；

3. 关节镜下由外到内修复术；

4. 关节镜下全内修复术。

以上每种方法各有优缺点，医师可根据自己擅长的技术进行操作。

康复治疗指南

有关半月板修复术后康复方案及远期疗效的研究数量有限。临床方案常随着负重程度，制动时间，对关节活动度（range of motion, ROM)的控制以及对回归赛场或工作时间的不同而变化。最新研究表明，加速康复治疗方案的成功率与保守康复治疗的成功率相似。这些研究发现传统康复治疗与加速康复治疗的修复成功率与失败率之间无显著差异。加速康复治疗方案的标志是：早期完全负重，无限制的关节活动度，以及旋转运动。近来有研究表明，动态负重可以促进半月板在炎症环境下修复。

在康复治疗方案开始前，必须提前考虑到几个影响康复进展速度的重要因素。撕裂的大小、修复固定技术、缝合材料、缝合线数量以及半月板修复部位，都会影响术后早期对负重的耐受力、关节活动度以及对训练的限制。在康复治疗方案开始前还需考虑的其他因素有:负重关节或髌股关节的退行性病变，髌骨功能障碍史，合并损伤，可能存在的关节松弛(如前交叉靭带（ACL)缺如或者重建，内侧副韧带损伤），以及严重的近端或远端运动链功能障碍对膝关节力线与力量的改变。这些损伤未必提示预后不良，但仍需纳人调整措施去调节这些病变的影响。Barber和Click评估了 65位参与半月板修复术后加速康复方案的患者，其中，同时并存ACL重建术的患者半月板愈合率为92%，相比之下，ACL功能障碍患者的半月板愈合率为67%，单纯半月板病变患者的愈合率也是67%。

对膝关节和半月板生物力学临床应用的理解，可帮助治疗师进行康复进程。整个康复团队每位成员之间的沟通对于成功的康复预后至关重要，包括医师、治疗师、患者、家属及训练员。最重要的是，半月板修复术后康复必须因人制宜。

康复过程可以分成三个阶段:初期、中期、晚期。这些阶段可能会相互重叠，应基于患者及功能变化,而非简单通过时间来划分。

康复方案的初期应该强调减轻术后炎症反应、重获ROM、鼓励早期患者可耐受负重活动。在康复后期增加运动强度。闭链运动可以通过不同体位、简单的线性运动到复杂多方向运动、多维运动来进阶。治疗的最终阶段目标应直接为回归正常活动(运动或工作）。

康复持续时间因患者而异。若考虑患者就诊次数，那么治疗量应该平均分配到康复治疗的各个阶段。如果早期肿胀和疼痛控制理想且ROM有进展，无并发症出现，则可以减少康复治疗量。

术前康复

理想状态下,患者应接受术前康复，包括一个简要记录身体基本数据及发现可能隐藏的生物力学缺陷的临床评估。评估形式包括Maitland列出的主观病史内容25及记录患者基线水平的客观数据。整个下肢(lower extremity，LE)作为一个功能单元评估，记录髋关节、膝关节、踝关节和足的力量以及ROM。同时评估足的力学，来找到任何可能导致胫骨在额状面或横断面上过度活动的生物力学异常。如，扁平足可导致胫骨内旋，导致膝关节在横断面上出现过多的摩擦力。此外，需评估髋关节外展及外旋肌力，防止股骨远端过度内收和内旋。术后应随着每一次负重的增加进行再次评估，同时测量膝关节周径。其余的术前康复应包括指导正确使用拐杖、重视ROM的宣教（足跟滑动，维持30秒，重复10次）、栓塞运动指导（踝泵，维持30秒,重复10次），以及通过等长收缩形式来进行LE肌力训练的指导（股四头肌等长、胭绳肌等长及股四头肌、胭绳肌协同收缩，上述三个训练都应维持10秒，重复10 ~ 20次），髋关节主动关节活动度(active range of motion, AROM)(内收肌、外展肌、外旋肌群收缩，重复10 ~ 20次）。冷疗并抬高(15 ~ 30分钟）及加压包扎应运用于术后疼痛肿胀的管理中。可以根据各诊所及治疗师的偏好来决定是否对患者使用电刺激。同时应对患者适当进行日常生活活动指导，如洗澡、穿衣等。在接受术后早期物理治疗评估前，患者都要进行每天3次的家庭训练。

阶段I (初期）
时间：术后1 ~4周
目标:管理疼痛和肿胀，增加ROM和肌力，增加负重训练以及防止关节表面过度的负载或压力（表24-1)

患者一般在术后4~7天接受物理治疗，可能会主诉轻到中度疼痛、肿胀、平衡功能受损、负重耐受力下降。此阶段患者可能会使用止痛药物。

一般来说,半月板部分或完全切除的患者可在术后立即进行可耐受负重。但是修复术后的患者在2~6周往往需使用拐杖进行无负重（non-weightbearing, NWB)或者部分负重（partial weight bear-ing, PWB) 练习。 Noyes 建议复杂的半月板无血管区撕裂的患者进行4周的PWB,而放射性撕裂的患者患者则需进行长达6周的足尖点地式负重26。胫股关节的负载会使半月板产生圆周压力（也被称为环向应力），从而可能会导致放射性撕裂缘分离27。根据医生的偏好，患者可能会在术后穿戴膝关节铰链式支具,它可以在一个特定的角度静态锁定7 ~10天，或者为了术后即刻开始ROM而设定在一个特定的范围内。在“红-红区”的半月板修复以及更大范围的半月板周围型修复，膝关节支具在90°固定14天。“白区”修复术后，支具固定于20°~70°。在伤口愈合正常的情况下,7 ~ 10天后，膝伸展角度增加到0°,屈曲角度达到90°。

患者术后第一次就诊时，物理治疗师会对患者进行全面评估，收集新的客观数据并且回顾、更新之前的主观评估数据25。需要在术后回顾的主观数据包括:用药情况、睡眠模式、休息和活动时的疼痛程度、刺激和缓解因素。除此之外，治疗师应该查看外科手术医生对修复程度及性质的描述以及因患者而异的术后指导。在初次就诊时，应设定康复治疗目标及预后。

更新后的客观数据及临床数据应包括:外形观察、步态评估、ROM测量、肌力评估、触诊、围度测量(已在术前第一次初诊部分描述）。视诊应该集中在股四头肌和腓肠肌等易出现肌肉萎缩的部位，手术切口愈合情况，膝关节及下肢远端肿胀情况。步态评估应选择适当的力学方式并在负重耐受范围内进行，取决于患者负重活动的状态或耐受力，如果患者还处于零负重或部分负重状态,评估就要简化，主要关注患者的安全，矫正力线（使用拐杖），并且对负重的限制进行讨论。如果患者无负重限制且具有较好的步行耐受力，则可进行详尽的步态分析。患者在步态的每一时相中，都能使用正确的力学方法进行转移是非常重要的，也是应该评估的。医师及治疗师需采取补救措施来减轻愈合结构潜在的不利负荷。特别需要提醒患者在站立相时避免髋关节外旋,因为这会导致膝关节及踝足承载异常压力。治疗初期，在拥有一定的肌力、ROM及正常力学步态之前，患者应持续使用拐杖。此康复阶段需要继续评估足的动静态功能（与正常的步态力学相关）。必须纠正功能障碍来降低可能会对半月板的修复存在影响的异常张力或压力。

应当评估髋关节肌肉系统、腘绳肌及腓肠肌-比目鱼肌复合体弹性，以及髌股关节，包括髌骨滑行轨迹及滑动情况，特别是患者既往或目前存在髌骨症状。关节松动术或髌股关节贴扎可能有助于缓解这些症状。评估双侧下肢所有主要的肌群来检查肌肉能力。除此之外，当进行股四头肌等长收缩或直腿抬高（straight leg raise, SLR )时，对股四头肌的视 诊和触诊可帮助临床人员了解患者是否有能力确保自己在直立位姿势的安全。也应评估剩余的下肢肌肉是否无力，以使治疗师能够识别出任何会改变闭链运动正常生物力学从而增加半月板修复部位的张力及压力的可能。

膝关节周径的测量目前还没有设立标准的方法。再次评估患者状况时，小组成员在患者护理方面的一致性很重要。在某组特定肌群中，测量周径并不能用来诊断肌肉无力或萎缩。周径测量的是该区域下所有肌肉和关节结构的围径,特别是在双侧对比时测量的区域,包括髌骨中部、膝上5cm、10cm以及膝下5cm、10cm。

临床评估完成后开始治疗（见表24-1)。初期治疗目标是:减轻疼痛、管理肿胀、恢复ROM、增加肌力及耐力，以及在愈合情况及负重条件限制下使步态正常化。

疼痛及肿胀管理
在评估时，可能发现轻、中度渗出。可以使用冷疗、冷热交替及电刺激等物理治疗来减轻疼痛和肿胀2W1。就如在术前管理部分讨论的那样，家中使用冷疗、加压包扎及抬高的指导,在术后即开始用来管理疼痛和肿胀。家中使用冷疗的重要性已经不需要过度强调了。Ussard及其同事研究发现3°，在半月板切除术后使用冷疗组与没有使用冷疗组之间存在显著的统计学差异，患者主诉McGill疼痛问卷疼痛评级下降，药物服用量减少，训练依从性提高以及负重状态获得改善。

膝关节活动度及灵活度
恢复ROM对患者重获先前功能本平来说至关重要。尤其在初次评估时,患者表现出伸膝丢失5°~10°,屈曲ROM多在70°~90°。当反复多次活动关节后，患者经常在活动度末端表现出抵抗感。半月板修复术后患者获得全ROM所需时间大于关节镜下半月板部分切除术后患者。尽管早期恢复ROM对于关节功能正常化来说很重要，但也需要警惕半月板修复部位的愈合过程，特别是全周围型修复。

任何用来增加关节活动度的训练都不应该强迫患者进行，因为这会存在施压于正在愈合的修复部位的风险。靠墙下蹲、坐位被动屈膝或被动滑动足跟（图24-2)可增加膝关节屈曲。关节活动度训练需要在患者的疼痛耐受范围内进行，维持至少30秒，重复次数视患者的耐受能力而定（一般是5~10次）。作为家庭训练方案的部分，关节活动度训练可以每天重复3~5次。

在这个阶段可以开始进行患者耐受范围内适度的灵活度改善训练，在此过程中，患者应避免使膝屈曲和旋转的动作。患者应该进行缓慢静态的牵伸,避免具有高速冲击性的运动，以保持对下肢的控制和最小化对愈合中的修复部位的影响32,33。此阶段特别应进行胭绳肌和小腿三头肌的灵活度训练。牵伸应该至少保持30秒且重复5次，每天3组。牵伸从本质上来说应该是持续和被动的，患者和（或）治疗师需控制膝关节活动，避免高速冲击性牵伸造成的潜在并发症34。胭绳肌群可以在仰卧位进行被动牵伸,可用毛巾协助抬下肢（图24-3)。在康复的早期阶段，小腿三头肌可以通过毛巾和皮带牵伸。当患者口述膝关节活动度增加时，可以过渡到牵伸髋周肌群及股四头肌。膝关节需要置于一个相对中立位，以避免半月板损伤部位的任何旋转或压缩力。当患者负重耐受增加后，可以开始站立时的小腿三头肌牵伸。

保持足的中立位非常重要，这可以避免任何由足旋前或旋后引起的胫骨旋转，减少可能会增加半月板修复部位的压力及张力。

患者手术侧膝关节存在屈曲或伸直限制时，需要进行髌骨手法松动（图24-4)以及在家中进行激进的长时间静态牵伸。髌骨松动对于能否达到全膝关节活动度至关重要，应从上方、下方、内侧、外侧进行。除此之外，患者在指导下进行更长时间的灵活性牵伸。对于屈曲挛缩,可以通过在足踝垫毛巾卷，膝关节可降至完全伸直位，然后于膝关节上方放置一个5 ~ 10磅的重物，维持10分钟，每天进行6 ~ 8次。屈曲训练可以在坐位下进行，通过对侧腿施加负荷。其他方式有:使用滚压椅、仰卧滑墙或牵伸股四头肌。
 

图24-4松动髌骨。如果早期有关节活动度问题，一般需要强力的Maitland 4级松动手法

肌力训练

早期的肌力训练应在患者耐受范围内从开链位置开始。闭链肌力训练能否开始，这取决于患者的负重状态以及耐受力。密切观察所有肌力训练，以防可能出现的负反应及肿胀或疼痛加重。必须强调恢复股四头肌功能，以使潜在的髌股关节功能障碍最小化，所以需进行下肢所有肌肉的力量训练。等长训练应保持10秒，重复10~20次。在患者耐受范围内，可以进行股四头肌等长收缩。如果患者不能做完全伸膝或当完全伸膝时膝关节区域出现疼痛，就可能需要于膝后方放置一小块毛巾。指导患者收缩股四头肌，并且同时伸展髋关节，在耐受范围内伸直膝关节。此训练亦可恢复伸膝。当伸膝角度增加或疼痛减轻时，应去掉毛巾。内收肌的等长收缩可以单独进行，也可以和股四头肌肌群共同进行。可以进行腘绳肌等长收缩训练;应从次最大级水平开始，需根据患者的耐受力和反应来逐渐增加强度。在康复早期应注意腘绳肌训练，尤其是在较大的外周边缘或半月板后角修复术后。 主动屈膝会向后拉动内外侧半月板。因为外侧半月板附着得更松弛，来自腘绳肌的拉力可使其向后移动达lcm。由于关节囊后方的附着或受邻近的半膜肌附着点的影响，内侧半月板仅移动几毫米3。股四头肌和腘绳肌的协同等长收缩可在最开始的2 ~4周用于上述半月板修复术后患者，以促进半月板充分愈合36。如果患者可耐受关节终末端伸直运动，则可加人股四头肌短弧训练。增加阻力时需小心，治疗师需时刻记住，股四头肌通过半月板髌骨韧带将半月板向前拉动，并且在伸膝时，股骨髁会在半月板上产生前后向压力28。另一个有效的股四头肌开链训练是:在坐位下助动进行90° ~30°伸膝。如患者可充分控制下肢和股四头肌，则可开始进行完全伸膝状态下“四象限”开链直腿抬高（四象限:屈髋，外展、内收、伸展）。“四象限”训练是一系列的开链训练，维持10秒，重复10~20次：
1. 仰卧位直腿抬高

2. 侧卧位髋外展

3. 侧卧位髋内收

4. 俯卧位伸髋

根据患者体征及症状循序渐进地训练。可在患者耐受范围内，于末端施加阻力。根据患者症状及体征，可运用DeLorme肌力进展训练方案37来逐渐增加阻力。

患者的负重状态及耐受能力可能会限制远端肌力训练。可使用弹力带来辅助踝关节进行肌力训练，每组重复10 ~20次，共3组。踝关节的背屈、跖屈、内翻、外翻运动以及髋关节的本体感觉神经肌肉促进技术（proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)模式（伴伸膝）可在患者耐受范围内进行。由于在其他愈合胶原结构的作用下，控制张力和压力负载可以帮助瘢痕形成、血管再生。训练的逐渐进阶及再评估都很重要。

当开始任一闭链运动时,患者须保持膝关节和下肢处于中立位。在正常步态中，膝关节上的压力可能会达到正常体重的2~3倍。半月板承担40% ~60%的重量。膝关节成角运动或旋转运动的变化可使通过半月板的压力增加25% ~ 50%足的力学变化可造成膝关节成角或旋转，从而导致内翻或外翻，这可能会显著影响半月板上的压力及张力,可能会对修复部位造成影响。因此，一些医生推荐这个阶段的闭链活动,仅用于外周型撕裂的患者，对于复杂性患者，需要等到阶段II (5 ~ 11周）(表24-2)。

部分负重，通过蹬腿或斜蹲机完成的闭链动作，微蹲及提踵练习可以在此阶段后期加入。可以增加站立位使用弹力管进行终末端伸膝训练，来增加股四头肌肌力及对完全负重的控制。

水疗，在初期进行到第3~4周时，是一个附加的治疗选择，尤其当患者负重受限或因为疼痛不能耐受传统治疗时。

平衡和本体感觉训练
当患者达到部分负重，可以开始进行平衡和本体感觉训练。训练中可使用拐杖进行辅助。最初，患者开始进行矢状面和额状面上的可耐受体重下的摆动。前后平衡训练也可在部分负重阶段开始。步态训练中设立如水杯这样的小障碍,可促使患者达到良好的站立相稳定,健侧和患侧下肢之间的对称性，提高本体感觉。一些患者可能会进展到单腿平衡训练，膝关节保持屈曲20°~30°。根据需要，可以加入不同类型的支撑面。

调整训练
调整训练方案可以利用上肢测力计在术后2 ~4周开始。当膝屈曲活动度达110°左右，可开始进行低阻、中速功率自行车训练。如果因修复位置的原因需要最小化腘绳肌活动，可以选择使用夹趾器。训练的进展取决于患者对功率自行车的耐受程度。初始阶段自行车的目标主要是增加肌耐力。

治疗初期阶段的并发症包括:持续疼痛和肿胀、关节纤维化、膝眼部位的粘连、髌腱炎以及髌股关节痛。调整训练、使用物理治疗、冷热交替冷疗以及电刺激有助于减轻疼痛和肿胀。在远端脂肪垫附近的膝眼处的粘连可造成疼痛，从而导致屈膝和主动伸膝受限。超声或超声药物渗透疗法,辅以切口部位的软组织松动，有助于减轻髌骨远端症状。髌股关节的力学评估（主动和被动）应不断进行。髌股关节贴扎应用于控制疼痛和功能障碍。

关节活动度在治疗初期逐渐增加，在治疗末期接近全范围。如果关节非手术治疗无效，可使用被动及动态的夹板固定来提高关节活动度。开始强力牵伸或者膝关节松动前应该与患者及医生进行讨论。治疗师在尝试增加活动度（尤其膝关节屈曲）时,应该了解患者的膝关节症状、疼痛及肿胀情况。

除此之外，治疗师应能知道并且认识到半月板损伤的体征和症状。这包括:持续的关节渗出物、关节线疼痛、膝关节绞索或打软腿（与下肢或者股四头肌力量下降导致的屈曲或无力相比对）
如果训练的调整或者物理治疗的使用并没有改善患者的症状和客观的结果，或如果患者表现出典型的半月板撕裂症状，那么就需要将患者转诊至医生。

阶段II (中期）
时间:术后5 ~ 11周
目标:达到全关节活动度,90% ~ 100%的肌力，进阶到功能性活动，健身方案（表24-3)
决定是否进阶到康复中期是取决于客观的结果而非时间跨度。这个阶段一般开始于术后4 ~6周，一部分是基于患者体征和症状的改善，亦因该阶段有了足够的时间使修复后的半月板充分愈合。这个阶段一直持续到患者准备重返运动项目（通常到术后12周）。疼痛和肿胀应该在这个阶段开始前达到最小化且易被控制，ROM应该达到全范围。但是，如果患者在ROM终末端有不适，那么其屈膝要稍作限制。除非患者进行了复杂的或无血管区半月板撕裂术后接受非手术治疗，他们应该可以在无疼痛和肿胀的情况下完全负重。患者应表现出正常的步态力学，对下肢肌肉的良好控制应在活动进阶前掌握。中期的目标是使肌肉力量、ROM、步态及耐力正常化，也包括使患者进阶到功能性活动。在这个阶段，需要的话，肌肉的灵活性训练也要继续。可以开始牵伸股四头肌和髂腰肌以增加屈膝和伸髋。在耐受范围内，应继续和进阶肌力训练。胴绳肌肌力（通过等张训练）可以在这个阶段进阶。进展主要基于DeLorme原则。取决于患者的耐受能力，阻力逐渐施加于腘绳肌组。

在这个阶段的康复中，可以进阶闭链活动训练。训练应该先从简单的线性运动逐渐过渡到复杂多方向运动。患者在指导下进行3组活动，每组重复10 ~30次。在进展到复杂多方向运动之前，患者进行单一线性活动时，必须具备足够的下肢控制机制且无不良反应（疼痛和肿胀）。在功能性进阶康复方案中，可以使用变化的时间、重复次数、ROM以及阻力6可以进行全负重提踵、侧向上下台阶、靠墙下蹲、使用弹力管微蹲以及半弓步。、在初期，应该限制ROM,将大部分的训练控制在0°~90°。

应该不断地进行再评估，在进展到任何训练方案之前,都必须强调患者对于特定活动的耐受力。
在康复训练中期，可以加人平衡和协调训练。训练从双侧开始，逐渐过渡到患者可够耐受的单侧活动。可以使用平衡板、蹦床及弹力带。单侧下肢平衡及控制训练可以使用弹力管进行“T”字踢腿（图24-5)。弹力带绑在健侧肢体远端，患侧下肢保持约10°屈膝。患者健侧肢体完成屈、伸、内收、外展及对角平面运动。患者开始时，在每个平面上做2组运动，每组重复10?15次。患者可能需要平衡支撑。此训练亦可改变弹力管阻力，增加重复次数或者时间（在每个平面上增加到30秒），以及改变运动速度(图 24-6)。

患者继续自行车训练，根据对训练的反应来调整工作量参数:速度、阻力及维持时间。根据患者的反应和耐受性，也可以增加心血管系统训练（如踏台阶机、越野滑雪机、跑步机）。

当患者对负重可耐受力、闭链控制及下肢肌力允许的前提下，此阶段末期可以开始逐渐进行走到跑的训练（详细的渐进跑步训练请参考第34章）。在开始跑步训练前，评估足的功能并且做出一些合理的调整，可有助于减少关节或半月板处的异常压力。跑步训练可以从弹簧垫上的慢跑开始，逐渐过渡到在跑步机上跑步。训练的持续进阶取决于患者的耐受力，并且前提是不引起疼痛和肿胀。

在此阶段，可开始进行等速肌力训练和耐力训练。在等速训练开始前，须确认患者对股四头肌、腘绳肌抗阻肌力训练的耐受能力。可开始一组次最大级多范围训练方案包括:速度为180°/S的较低速组(3组，各15 ~20秒）和速度为300°/s的较高速组(3组，总计30秒）。根据患者的耐受力及良好反应进阶训练。

阶段III(晚期）
时间:术后12 ~ 18周
目标:重回赛场或损伤前活动，设定一个继续训练方案（表24-4)

能否进展到康复治疗的晚期阶段取决于患者是否可以耐受中期治疗。此阶段一般于12-18周开始，应在无痛环境下达到全ROM。

在患者做全蹲或弓步时要格外小心。此阶段应避免过早进行这些训练活动，应逐渐加入并递增负载直到此阶段末期。主要肌群应具有正常肌力。患者应在单一线性和多方向活动中均表现出对闭链运动的良好控制。此阶段目标是设定一个训练方案，并重回赛场或达到损伤前运动水平。

肌力和耐力训练持续进阶。可通过跑步、敏捷训练及超等长训练来给下肢添加新负载及要求。敏捷训练、短跑及田径跑可以根据之前的运动水平和功能性要求开始。如果患者可在跑步机上以7 ~ 12. 8km/h的速度跑10 ~ 15分钟且无任何不良反应，则表明患者可过渡到上述活动。当患者伴有其他膝关节功能紊乱时，若患者等速肌力充足（健侧下肢的70%肌力），也可过渡到跑步、敏捷性训练及超等长训练。遗留10%或更少的肌力缺失可靠地表明了患者可以重回赛场或参与运动。超等长训练最初设计水中蹲跳,它是旱地跳跃的一种有效代替方式，保持足够的训练强度的同时又限制关节上的负荷。然而，需要 进行其他功能性评估来确保恢复的安全性。更加全面的重返跑步的训练方案请参考第34章。

 

居家训练建议

列出的训练方案包括不同阶段。物理治疗师应因人制宜选择需要方案。

结论

半月板修复术是一种保护特定类型半月板撕裂的有效技术。其长期结果仍然未知,但目前的文献研究支持对半月板的保护，只要能够避免半月板切除术造成的后遗症如关节软骨退行性变，关节面的扁平化和软骨下骨硬化等。很多技术可用于达到这个目标，并且选择什么样的技术主要在于外科医生的偏好。每个康复方案的设定都必须根据撕裂的特性（大小、位置、修复技术）、科学依据、体征和症状，以及患者的需求而做到因人而异。

居家训练建议

1 ~ 2周

此阶段目标:管理疼痛和肿胀，增加ROM和肌力，增加负重活动。

1. 足跟滑动:持续30秒，重复10次;施加的压力应在患者耐受范围内

2. 踝泵:重复20 ~ 30次

3. 肌肉等长收缩:股四头肌，腘绳肌（如允许、内收肌和臀肌等长收缩(持续10秒，重复10 ~ 20次）

4. 如有需要，肢体抬高并冷敷可在一天中进行10 ~ 15分钟

5. 附加压力服或加压包扎可能有所帮助

3 ~ 4周

此阶段目标:管理疼痛和肿胀，增加ROM和肌力，增加负重活动。

1. 仰卧位足跟滑墙或被动足跟滑动，持续30秒，重复10次;所施压力应在患者耐受范围内

2. 股四头肌和腘绳肌的协同等长收缩，持续10秒，重复10 ~20次(取决于修复的部位）

3. 股四头肌，内收肌和腘绳肌等长收缩，持续10秒，重复10~20 次

4. 腘绳肌及小腿三头肌柔靭性训练，牵伸应持续至少30秒并重复5 ~ 10次

5. 四象限训练,2 ~3组，每组重复10次，在耐受范围内，于肢体远端增加重量

6. 弹力管训练（背屈、跖屈、内翻、外翻及髋关节PNF模式，2 ~3组，每组重复10次

7. 低阻中速功率自行车

8. 家庭水疗(在与胸部等高的水中进行髋、膝、踝的AROM)

9. 如有需要，肢体继续抬高并冷敷，可在一天中进行10 ~15分钟

5 ~11 周

此阶段目标:达到全范围ROM及90% ~ 100%的肌力，进阶到功能性活动，过渡到健身训练

1. 持续开链训练，四象限训练，短弧股四头肌训练和使用弹力管进行PNF模式练习

2. 牵伸胴绳肌、小腿三头肌、股四头肌和髂腰肌，重复5 ~10次，至少持续30秒

3. 提踵，2 ~3组，每组10次;侧向踏台阶及向前上下台阶(每次增加5cm高度），2 ~3组，每组10次;靠墙下蹲，屈膝角度从45。进阶到60。,2组，每组10次，维持10秒;微蹲、半弓步及增加屈膝ROM(在耐受范围内使用弹力管或负重增加阻力），2 ~3组，每组10次，维持5 ~ 10秒

4. 平衡训练(在耐受内由双侧肢体过渡到单侧肢体)-平衡板，弹簧床(从一侧到另一侧和前向后踏步）,2组，每组1分钟

5. 弹力管训练,“T”字踢腿,2 ~3组，每组10次6. 功率自行车，需基于患者对活动的反应来调整运动量参数，包括速度、阻力及时间7. 踏台阶机，越野滑雪机或跑步机训练，根据患者的反应和耐受来增加运动负荷

12 ~ 18 周

此阶段目标:回归运动或损伤前活动，设定一个继续训练方案

1. 肌力和肌耐力训练进阶

2. 功能性运动或专业运动训练

3. 敏捷性训练、短跑和跑道跑步

临床案例临床案例

1 Jonathan，男,52岁，内侧半月板后角由内而外修复术后。在他的术后第一次就诊时，他主诉小腿内部麻木，并延腿部内侧延伸。你会对患者说什么？

患者接受了由内向外的内侧半月板撕裂修复术，所以手术医生可能为了能够打结缝合线而做了一个后中切口。隐神经血管距离这类切口位置平均为22. 6mm43,因此易累及（在后外切口可能会累及腓神经）。这位患者的神经损伤可能是一种神经失用症（神经受到牵拉，但仍然存在连续性），因此，应该可以恢复，但是物理治疗师应该将这些类型的问题反馈给手术医生。

2 Martha,47岁，女，约3周前因半月板复杂性撕裂而接受外侧半月板部分切除术。这是她的第二次就诊，她主诉疼痛、中度膝关节肿胀以及膝AR0M受限（30°~70°)。在这一时刻最应该关注的是什么？为什么？

这位患者有30°的伸膝滞后，这是个令人头疼的问题。不能够完全伸膝会影响步态的生物力学机制，并且如果没有及时解决的话，可能会导致永久性的屈曲挛缩。这位患者可能会受益于更强力的牵伸训练，以及动态伸展支具。膝关节疼痛与肿胀可能持续到术后几周，应该对此进行评估，而且这位患者本应该在术后1周或2周内达到膝关节完全伸直。并且，这位患者接受的是部分半月板切除术，而不是半月板修复术，所以这位患者在术后早期阶段出现再次撕裂是极不可能的。

3 Marek，49岁，高尔夫球手,膝外侧半月板后角修复术后3周。你发现他的腘绳肌仍然很弱。什么样的肌力训练是合适的呢？你会在哪个时间点应用俯卧位腘绳肌屈曲？为什么？

用健身球做桥式运动，需要髋关节伸展的同时保持膝关节保持〇°~30°的ROM。因此，在伸髋时，臀肌和腘绳肌都起到重要作用，没有任何膝关节主动屈曲。主动屈膝会向后牵拉内外侧半月板。屈膝时胭肌将外侧半月板向后牵拉lcm,这个动作会在损伤后正在修复的组织上施加更多的压力。

4 Silvia ,40岁。在半月板撕裂前，她在过去的3年中，出现过两次膝前痛。Silvia在5周前接受了内侧半月板修复术。她锻炼得很好，并且已经进阶。在治疗后，她主诉在大部分训练时，都会伴 随着髌骨前下方区域疼痛。Silvia对此感到很忧虑。因为在最近的一次物理治疗后，她差点滑倒。她否认任何膝绞索或卡住的情况。那么她疼痛的原因可能是什么？

Silvia的病史，伴随着疼痛的分布类型，表明的问题是:髌股关节可能处于易激惹状态。半月板的疼痛经常导致患者抱怨关节线附近疼痛。当然，需要进行详细的评估以及报告医生。此案例中，髌股关节是膝前下方疼痛的原因。因此，该患者的髌股关节症状及半月板修复术后问题都需要治疗。对待每一个问题，都需要保持必要的限制措施。在患者的髌股关节症状明显减轻或者消失之后，训练方案的重心应该重新回到针对半月板修复术后问题上，同时也要考虑到髌股关节。

5 Darby，19岁，女，橄榄球运动员，接受了右膝内侧半月板修复术及前交叉韧带重建术。现在术后6周，但是发现从坐到站体位转换时，她的膝盖会有越来越频发的咔哒声。膝关节肿胀增强,她已经感觉到步行和站立变得更困难。应该采取什么样的行动？

重新指导其管理肿胀（如抬高患肢、加压、冰敷）。为避免任何有刺激性的负重活动，重新评估她的治疗及家庭训练方案。请医生会诊并进行MRI检查（可以显示修复区域是否撕裂）。复杂性撕裂比单一型撕裂更容易出现失败。

6 Angie，右侧半月板复杂性放射性损伤修复术后7周。你想在修复区域不产生压力的前提下进行额状面负重训练。制订三种形式运动并做出原理阐释。

右下肢绑弹力带进行抗阻侧方跨步训练，这样在内侧副韧带及内侧半月板上不产生外翻应力。额面上的弓步拥有大量优势运动模式，保证屈膝不超过90°。大腿远端添加负荷，完成靠墙下蹲。这需要髋关节外展肌群等长收缩，增强了患者在额状面上的肌力。

7 John,44岁，业余网球运动员，内侧半月板修复术后8周。他无任何明显障碍地快速进阶着他的康复训练。他发现到自己的膝关节突然开始肿胀，他认为这与做庭院劳动有关（如扫落叶、下蹲）。虽然他的膝关节出现肿胀,但是并没有发现捻发音或绞索。他的轻度疼痛症状出现在内侧关节线附近。需要对他的训练方案做出什么样的改变？

下蹲及旋转动作会使他的修复部位情况恶化。应该避免这类动作直至临床表明他能够耐受这样的压力。微蹲或斜坡可以用来仔细控制膝关节上传递到的压力。6个月内避免旋转动作。John应当小心半月板再次撕裂的风险，且通过相对的休息、电刺激、冰敷及抬高患肢来管理他的膝关节肿胀。

8 Tammy,45岁，女，为人活跃。内侧半月板后角放射状撕裂修复术后2个月。她膝关节主动ROM为0~120°，目前正开始闭链运动训练以增加股四头肌和腘绳肌肌力。请问她是否能够重回普拉提课堂？这需要无负重深蹲。治疗师应该告诉她什么？

Tammy不应在此时重新开始普拉提，这有许多原因。首先，她还没有完成她肌力训练的闭链训练部分，这包括抬足尖、靠墙蹲坐及微蹲。在开始任何形式的剧烈运动之前，她需要先拥有足够的肌力，接着过渡到屈伸膝的开链训练，最后进行平衡及本体 感觉训练才可以。其次，她接受的是放射状撕裂的修复术，而对于这种类型撕裂的治疗应更加保守，因为它比纵向和外周性撕裂更难愈合。第三，半月板分担负载比例从完全伸膝时的50%增加到屈膝90°时的90%,其中大部分力是传递到半月板后角的。该患者在4 ~6个月，应避免力量型深屈膝活动。

9 Tim，内侧半月板修复术后3个月。他的训练进展顺利，除了当他做靠墙下蹲，膝关节屈曲接近90°时，会感到膝内侧疼痛。运动分析表明他在做靠墙下蹲时出现了过度的股骨内收和内旋。你的矫正策略是？

Tim错误的运动模式是最可能导致他修复部位不适的原因。股骨内收和内旋是由于臀肌薄弱引起的，同时包括髋外展肌和外旋肌。因此，基于募集这些肌肉的锻炼对于矫正对线应是最优化的选择。这些锻炼会逐渐进阶到抗阻负重训练。如下蹲的同时,在大腿远端绑弹力管，以促进髋外展肌肉的募集，以及提示患者在深蹲时保持正确姿势。

《end》

 

（选自网络文章，待完善图片）