跟腱损伤的发病机制与流行病学

发病机制

有理论认为肌腱损伤是个连续性的事件，包括低血供以及反复的轻微伤，这些导致了局部跟腱变性和退化，并最终在一个超过肌腱生理承受量的非正常负荷下发生断裂。基于临床和病理的结果，跟腱炎的传统描述是不可取的，跟腱的病理学表现可以分为三类:①腱旁组织炎；②肌腱炎合并腱旁组织炎；③单纯肌腱炎。

腱旁炎仅包括腱旁组织的单纯炎症，而不管是否有无内衬滑膜。腱旁组织增厚并且在腱旁组织和肌腱之间形成粘连。然而，患者很少会有单独的腱旁炎，一些学者认为这个过程是肌腱炎的前期。

肌腱炎合并腱旁组织炎不仅包括腱围组织的炎症，还包括跟腱的退行性改变。医学家们提到了在这种情况下进行手术时可以发现肌腱增厚、软化和黄化，以及撕裂和血管芽的形成。与肌腱炎一样，炎症过程常伴随着疼痛。

单纯腱炎常表现为跖屈时出现滑动的小结节。它在经常久坐的中年人中也可以表现为一个慢性小结，或者在年龄超过35岁、跟腱发生过自发性断裂的人群中表现为病理性的断裂。在急性断裂的手术修复中常见到缺氧和黏液样退变、脂肪浸润和肌腱钙化病变等组织病理学改变。

Hippocrates是第一个报道跟腱损伤的人，而在1575年AmbrosePare是第一个描述跟腱断裂的人，Gustave Paoaillon是第一个报道肌腱的手术修复的人。最常用来解释这些损伤的发病机制是随着不同活动所致的机械负荷的增加，从而使跟腱发生了退行性改变。低血供和反复的轻微伤的同时出现，导致了退行性改变和炎症并使跟腱有断裂的危险。因为肌腱的低血供和反复的轻微伤导致愈合和再生受阻碍或者停止。Alfredson、Thorsenand Lorentzon表示肌腱的微损伤导致了慢性损伤区域缺乏正常水平的前列腺素E，而前列腺素E可能是愈合所需要的东西。这些因素的结合可能就是为什么大部分的断裂都发生在距离肌腱跟骨附着处2~6cm的地方。相关的内部因素包括年龄（引起血供和DNA合成的减少）、内分泌功能和营养状态。外因包括肌腱后方的挤压和摩擦作用（来自于皮肤和不搭配的鞋类的挤压），这些因素进一步妨碍了血管形成、愈合和再生。氟喹诺酮类抗生素也与跟腱断裂有关，它们的使用抑制了核心蛋白多糖的转录，而核心蛋白多糖是胶原结构中是非常重要的并且在使用了这类药物的患者中跟腱断裂的比值比是4.2。急性跟腱断裂也发生在因治疗慢性肌腱炎而进行皮质醇激素注射所导致的。

一般情况下，跟腱可以承受日常活动和运动的高强度力量。然而，如果发生了退行性改变，此时平时承受的机械负荷可能就超过了肌腱的生理承受量。就机械力学而言，跟腱可能由于突然的作用力而损伤或者断裂。这包括了强力的拉伸或者离心性肌收缩。一次突然的最强的肌肉活动引发了一个比正常力量大得多的力，而这个力快速地作用于肌腱上并导致了断裂的发生。可以引起断裂的高负荷作用力通常与运动过程中的剧烈活动有关。在跑步和跑动活动中所受到的这种力作用于跟腱上，经计算这种力大概在4000~5500N。Arner和Lindholm描述了会导致断裂的3个活动：

伸直膝关节时，在用足前负重的情况下用力蹬离。（如跑步、短距离赛跑、跳跃）；

在全部负重的情况下突然地背伸，可能伴随着滑倒、跌倒或者突然地减速；

从高处跳下并在跖屈的情况下着地所引起的暴力性背伸。

Curwin很好地总结了可能的肌腱损伤的进展过程。

流行病学

有关于跟腱断裂的发病率、病因以及非手术治疗、手术治疗、术后管理等的报道在最近50~60年间不断增加。这些报告的病例数不仅归因于社区卫生保健的观察研究和致力于发表研究以提高对患者的关怀，还归因于普通群众参加娱乐活动的热情在不断地增加。

尽管自发的肌腱断裂很少见，但是跟腱是最常见的断裂的肌腱之一。据KannusandJozsa12报道，在1968—1989年手术治疗的肌腱断裂的人中有44.6%(891个人中有397)的人是跟腱断裂，而肱二头肌肌腱大约有33.9%。跟腱断裂通常是创伤性的并且在30~40岁间多发，这比其他肌腱断裂的年龄段来得早。

大部分的断裂发生在平时的娱乐活动中的人群，而不是进行高强度的竞赛的运动员。据Nistor所描述，105个跟腱断裂的患者中发生在竞赛中的只有9个，剩余的患者中35个人1周锻炼2次，41个人1周锻炼1次，20个人散步或者偶尔锻炼，还有2个人不运动。在Cetti和他的同事的报道中，111个在参加体育运动中跟腱断裂的患者中有92个人(83%)1周平均只进行3.6小时的锻炼。据Jozsa和他的同事报道，292个跟腱断裂的患者中有59%的患者是发生在平时的娱乐活动时——141个(83.2%)男性和29个（16.8%)女性，没有一个患者是在竞赛中断裂的。在他们的调查中，有超过625个跟腱断裂的患者发生在职员或白领工人，除了在运动的时候，他们都经常处于久坐的生活状态中。对许多研究进行总结发现需要突然加速或者减速的运动最容易引起断裂。与运动无关的断裂通常是由跌倒或者绊倒导致，这些过程也会有突然的加速和减速活动。总而言之，相比于女性而言，男性更容易发生跟腱断裂。2:1，4:1，1.6:1，8.7:1，10:1，12:1。等比值都报道过。